北京市改善医疗服务计划调查表

    1.医院门急诊患者疾病谱顺位（前20位）。

2.医院门急诊布局图

3.医院专业诊室、医技检查室布局合理的统计数据或实例。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看门急诊诊室和医技检查室、挂号、缴费的布局情况。

1.医院就诊区域环境卫生及卫生间等基础环境管理制度。包括巡检制度、定时消毒制度、设施设备维护维修制度等。

2.医院卫生间设置和保洁人员配备的数量，以及重点区域卫生间管理措施。

3.医院对就诊区域环境卫生及卫生间等基础环境管理工作记录和工作总结（包括改进措施与效果）。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看就诊区域环境卫生、卫生间卫生的情况。包括无乱堆物品、设施设备齐全完好并能正常安全使用等。

    1.医院落实公共场禁烟的相关工作制度、具体措施、工作记录、工作总结。

2.医院开展控烟宣传教育的材料。

3.医院开展控烟知识相关培训的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果等的相关资料。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）医院所有建筑物入口处是否有清晰、明显、符合法规要求的禁止吸烟标识。

（2）医院所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、楼梯等区域内是否有明显的符合法规要求的禁烟标识。

（3）医院是否有控烟劝阻人员。

医院就诊区域设置建筑平面图、科室分布图。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）一级引导标识

① 至少要在主出、入口内显著位置设置户外总平面图。

② 道路及建筑导向标识、各单体建筑名称标识。

③ 交通符号牌。道路交叉口应设置单体建筑指示牌。

④ 需要处应设置户外安全警示牌。如：注意安全、禁止烟火、禁止攀爬、禁止抛物、当心绊倒、当心滑跌等。

（2）二级引导标识

① 主要入口处应设置当前建筑总楼层索引。

② 悬挂式、贴墙式指示牌。任选一种，应双向指引。

③ 挂号处应设置醒目的专家介绍，以及清晰及时的出诊一览表。

④ 楼层牌。

（3）三级引导标识

① 诊疗、行政办公科室牌。

② 病房牌。

③ 无障碍设施牌。

④ 安全类警示牌。

⑤ 消防类警示牌。

⑥ 公共设施牌。

⑦ 温馨提示牌。

    医院危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示的相关规定。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

    2.实地查看危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示的情况。

    1.医院关于完善自助预约、挂号、查询等服务的相关规定，以及此项工作的规划方案、建设方案、进展情况报告、建设成果等。

2.医院开展便民服务的相关规定及具体措施。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施的情况。

3.模拟挂号患者咨询挂号相关问题，了解医院对便民挂号咨询的服务意识。

    医院关于完善无障碍设施的相关规定。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。    

2.实地查看

（1）医院主要入口处设置无障碍入口的情况。

（2）医院门诊、急诊建筑内无障碍设施的情况。

（1）首层大厅内设置低位服务台的情况。

（2）首层设置无性别无障碍卫生间或分别在男、女卫生间内有无障碍厕位的情况。

（3）公共走道设置扶手的情况。

（4）医院病房建筑内无障碍设施情况

① 护士站设置低位服务台。

② 公共走道设置扶手。

③ 公共盥洗室设置无障碍洗脸盆。

④ 公共浴室设置无障碍设施。

1.医院放射检查时保护患者隐私和放射防护的相关规定。

2.医院患者放射防护用品清单。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看放射科X线拍片室、CT和MRI检查室患者更衣间和放射防护用品。

3.实地访视2名患者，了射检查时放射防护的相关情况。

    1.医院预约诊疗工作制度。

2.医院预约门诊号源管理的具体措施、工作记录、工作总结和相关统计数据。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）两种以上预约挂号形式，如电话预约、网上预约、窗口预约、银医卡预约、京医通卡预约、诊后预约等。

（2）复诊预约形式，如诊后预约、出院后预约等。

（3）从医院信息系统中了解挂号室预约诊疗、复诊预约的情况。

3.随机访谈1名门诊部工作人员，了解预约诊疗工作的实际情况。

1.医院应用推进分级诊疗，双向转诊、“预约优先”的相关规定。

2.医院双向转诊医疗机构签订的协议或意向书。

3.医院预留号源的相关统计数据。

4.医院提供预约诊疗服务的具体措施。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）预约挂号主管部门系统中，为双向转诊的基层医疗机构预留号源的情况。

（2）同一科室2名预约患者和2名挂号患者挂号条的就诊顺序。

1.1.医院推行分时段预约的相关规定、工作记录和工作总结。

2.2.医院住院患者分时段预约检查比例、门诊患者分时段预约就诊率、预约就诊患者的相关统计数据。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看2名预约患者有关挂号条分时段的标示。

3.随机访谈

（1）挂号室、预约检查科室各1名工作人员，了解分时段预约工作的情况。

（2）主管部门负责人，了解分时段预约挂号、检查持续改进的情况。

1.医院门诊、急诊患者疾病谱（各顺位前20位）。

2.医院医师出诊相关规定和各专业出诊医师的相关统计数据。

3.医院安排检验检查设备和人力资源、缩短检查等候时间和出具检查报告时间的相关规定。

4.医院应用预约挂号措施合理匹配病源与医疗资源的统计数据和实例。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看2名患者检验结果的报告时间。

1.医院关于提高床位周转率的相关规定、工作方案、工作记录、工作总结。

2.医院推行日间手术的具体措施、相关统计数据和实例。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看5份日间手术病历。

    1.医院关于逐步向基层医疗机构转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者的相关规定、工作方案、工作记录、工作总结和相关统计数据，以及医院向基层医疗机构转诊患者的登记。

2.医院优先使用基本药物的相关规定〔对属于基本药物相同通用名下的产品，使用北京市基本药物中标（成交）产品使用数量应达到30%以上〕。

3.医院门诊人次中药占比高的相关统计数据，以及管理措施。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.随机访谈内科住院病区1名医师，了解对转诊制度、转诊流程、主要转诊病种及转诊医院等急慢分治管理相关制度的知晓情况。

    医院配备使用的药品数量和种类。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

    2.随机选择某一种慢性病种，了解转诊基层医疗机构的药品种类与医院的匹配情况。

    1.医院关于加强急诊与院前急救医疗信息共享与医疗服务衔接的相关规定。

2.医院合理调配急诊力量、落实应急救助的相关规定、具体措施、工作记录和工作总结。

3.医院“三无人员”救治的病历。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看医院急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室的对接，急诊能够事先获取转诊患者信息的情况。

3.随机抽查2份“三无人员”救治的病历。

    1.医院关于实行急诊患者按病情轻重分级分类处置、开通绿色通道、先救治、后缴费的相关规定、工作流程、工作记录、工作总结。

2.医院急诊观察室患者中心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者平均留观时间的相关统计数据。

3.医院急诊投诉、医疗纠纷原因分析。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看急诊患者预检分诊、标识（包括地面引导标识）。

3.随机访谈2名急诊分诊人员，了解急诊患者按病情轻重分级分类处置和先救治、后缴费知晓的相关情况。

    1.医院利用多种形式提供提示服务的相关规定。

2.医院通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息工作的规划方案、建设方案、进展情况报告、建设成果。

3.医院对门诊等候、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务的规划方案、建设方案、进展情况报告、建设成果。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

    2.实地查看通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务的情况。

医院关于开展诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付费用工作的相关规定。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

    2.实地查看诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付费用的情况。

    1.医院加强信息化建设的相关规定及通过信息化手段改善医疗服务工作的规划方案、建设方案、进展情况报告、建设成果等。

    2.医院推行电子病历，建立互联互通的大数据信息库，提供诊疗信息、费用结算、信息查询、药房推行自动化设备工作的规划方案、建设方案、进展情况报告、建设成果等。

检查办法：

    1.查阅上述文档资料。

    2.实地查看医院电子病历及数据质控措施的落实情况。                   

医院关于提供信息咨询的相关规定和相关工作的规划方案、建设方案、进展情况报告、建设成果等。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看提供信息查询服务情况。

1.医院入院、出院管理相关制度、工作流程、工作记录等。

2.医院转科、转院管理相关制度、工作流程、工作记录等。

3.转科患者交接登记记录，内容包括：患者姓名、性别、住院号、诊断、患者意识及生命征情况、医嘱及病历情况、双方交接核对签字等。

4.医院科室与社区卫生服务中心（站）建立双向转诊关系的协议，包括具体实施方案、畅通渠道、明确流程、疑难病例转诊联络方式和电话等。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）由门诊收入院或由急诊收入院患者病历各2份，包括明确的住院日、住院通知单、入院时的患者身体状态、精神状况的评价、向患者说明，取得理解与同意的记录；入院记录、出院记录、随访记录等。

（2）转科病历2份，包括转入科室会诊意见，转科前经治医师转出记录，转入科室转入记录等。

3.随机访谈

（1）2名经门诊收住院，办理出院手续的患者，评价其是否知晓入、出院流程，是否明确主管医生及责任护士，对病情的知晓及理解程度，是否存在长时间等候等情况。

（2）2名经急诊收住院的危重患者家属，评价患者在急诊、转运、病房各环节接受初步抢救、确认床位、专科会诊、专人护送、病房准备等流程是否顺畅、高效。

（3）参与转诊或转科患者的医生、护士各2名，了解病情和病历等资料的交接制度，评价其是否明确流程，实施患者评估，履行告知义务等。

医院改善住院条件的相关规定、执行的具体措施、工作记录、工作总结。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）内科系统、外科系统各2个病区的探视和陪护、住院环境，以及患者膳食质量的情况。

（2）住院服务中心的服务项目。

1.医院出院患者健康教育和重要患者随访的相关工作制度和工作记录、工作总结。

2.医院在门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价的相关规定和相关满意度评价的指标和评价结果、工作记录、工作总结等。

3.医院建立出院患者随访信息登记档案，内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、职业、科室、主管医师、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址、随访时间、随访方式、随访结果、改进措施等内容。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）门诊窗口、出院结算窗口，了解设置满意度评价设备及设备处于正常工作运转状态的情况。

（2）医院24小时热线电话是否畅通，观摩2例随访过程，了解沟通态度及内容的主动性、准确性，评价是否及时有效。

    1.医院按照责任制整体护理要求配备护士和临床护理岗位设定的相关规定。

    2.医院编制床位、实际开放床位、护理人员、护理岗位护理人员等的统计数据。

检查方法：

1.查阅上述文档资料，了解医院临床护理岗位护理人员数量占护理总数比例和医院临床护理岗位分布（门诊、急诊、手术室、普通病房、重症监护病房、血液透析室、供应等）情况。

2.访谈人力资源、护理管理职能部门领导，了解护理人力资源的配置情况。

1.医院病房护理人员岗位数量分布：病房实际开放床位数、 病房护士总数、病房护士数与病床比、病房当日在院病人数、当日护士总数、上一年度普通病床使用率等统计数据。

2.医院重症监护病房护理人员岗位数量分布：重症监护病房床位数、重症监护病房护士数等统计数据。

3.医院新生儿监护病房护理人员岗位数量分布：新生儿病房床位数、新生儿病房护士数等统计数据。

4.医院近3个月的病房排班表。

5.说明人力资源配置与岗位管理、工作负荷相结合的统计数据或实例。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看内科系统和外科系统各1个护理单元、重症监护病房、新生儿监护病房护床、护患比例的实际情况。

3.访谈人力资源、护理管理职能部门领导，了解护理人力资源的配置情况。

1.医院门（急）诊、手术室等部门护士岗位职责。

2.医院门诊护士、日均门诊病人的统计数据。

3.医院急诊科护士、平均日急诊病人数量的统计数据。

4.医院手术室手术台、手术室护士、日均手术（一级、二级、三级、四级手术）、上一年度急诊手术的统计数据。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看门（急）诊、手术室护士的配置情况。

    1.医院扩大优质护理服务覆盖面的工作计划、工作方案、具体措施、工作记录和工作总结。

    2.医院开展优质护理服务病房的标准和医院优质护理服务病房覆盖率的统计数据。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看优质护理服务的覆盖情况。

3.随机访谈1名医院护理管理职能部门工作人员，了解医院优质护理病房的覆盖情况。

    1.医院开展优质护理服务的工作方案。

    2.医院开展优质护理服务的科室、部门名录。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

    2.实地查看急诊、门诊系统、手术室、血液透析室开展优质护理服务情况与相关工作方案的一致性。

1.医院为患者提供延续性护理服务的相关规定、服务部门、服务内容、服务方式、服务记录、服务总结及相关统计数据或实例。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看内科、外科系统各1个护理单元，各随机抽取1名护理人员查看向患者进行健康指导，包括：入院时、检查前、手术前、出院前。 

3.随机访谈医院医务和护理管理职能部门

（1）患者离院后访视患者形式：电话追踪、信件联系、微信交流。

（2）患者离院随访种类：所有出院患者、规定相关病种、本市、外埠。

（3）医院实施访视人员：专职护理人员、固定班次护理人员、利用护士业余时间、其他人员。

（4）医院跨科室向患者进行健康指导。

（5）医院与相关医院建立合作：合作方式包括医联体合作，护理参与、选派护理人员来院进修、医院安排专职护理人员培训。

（6）医联体之间合作方式：定期培训、互派人员交流，有需求患者来医院解决。 

    1.医院责任护士实施整体护理的相关制度、整体护理的内容、方法、记录等。

2.医院责任护士实施整体护理相关制度的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录、工作总结等的相关资料。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。   

    2.实地查看整体护理开展的情况。

3.随机访谈内科、外科系统各1个护理单元的1名责任护士，了解其

（1）对工作职责的知晓情况。

（2）接诊住院患者流程（护士接诊入院患者记录、责任护士评估入院患者记录、向新入院患者介绍医院情况）的知晓情况。

（3）对出院患者的管理流程（责任护士对出院患者有指导记录、向患者进行用药、康复功能锻炼的指导、向患者介绍复诊时间、向患者讲解注意事项）的知晓情况

1.医院落实患者安全的相关工作制度，包括且不限于医患沟通、患者身份识别、围手术期管理（手术部位识别标示、术者与麻醉师共同确认手术部位等）、手术安全核查、医疗风险评估、医院感染管理、不良事件上报（包括威胁患者安全事件，建立相关评估制度，进行根因分析，有督导、整改、落实方案）、抢救车管理等相关制度、工作流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

2.医院手术患者交接登记记录，内容包括：患者姓名、性别、住院号、科室、床号、诊断、拟手术方式、麻醉方式、患者·意识及生命体征情况、交接人签名等。

3.医院跌倒/坠床风险评估记录档案。

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）患者术前标记手术部位，执行术前核查程序的情况。

（2）1名医生、1名护士的洗手情况。

（3）防滑、防跌倒设施及标识。

（4）急诊、门诊、ICU和内科系统、外科系统各1个病区的抢救车。

3.随机访谈急诊、手术室、临床科室各1名医务人员，了解其对患者安全措施相关制度的知晓情况。

1.医院推行临床路径工作的相关规定、工作计划、工作方案、工作记录、工作总结。

2.医院推行临床路径与DRGs病组管理相结合，临床路径与单病种管理和急诊绿色通道的管理相结合的统计数据或实例。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看内科系统、外科系统各2个病区，实行临床路径管理的情况。

1.医院控制抗菌药物不合理应用相关管理制度及具体措施、工作流程、工作记录和相关统计数据。

2.医院激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用管理制度及临床使用干预具体措施、工作流程、工作记录和相关统计数据。

3.上述管理制度培训的相关资料，包括且不限于培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。

4.医院加强合理用药管理的统计数据或实例。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地检查PIVAS、肿瘤内科、肿瘤外科抗菌药物和激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的应用情况。

    1.医院加强医联体建设的相关规定、工作计划、工作方案、工作记录、工作总结、统计数据和实例。

    2.医院信息化建设的相关规定、工作计划、工作方案、工作记录、工作总结、统计数据和实例（包括开展远程医疗的统计数据和实例）。

3.医院关于医联体内医疗机构检查、检验结果互认的相关规定。

4.医院医联体内和同城同级医疗机构检查、检验结果互认项目名录。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看医院信息化建设、远程医疗服务设备、技术。

3.实地随机访谈

（1）2名临床医务人员，了解检验、检查结果互认有关工作的知晓情况。

（2）2名患者，了解检查、检验结果互认情况。

    1.医院关于公示诊疗项目的相关规定。

2.医院为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务的方式清单。

检查方法：

    1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）门诊大厅、住院部大厅等醒目位置，查看公示诊疗项目、药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额详细、清晰的情况。

（2）门诊患者、内科系统和外科系统住院患者各2名，利用手机等移动设备或者其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务的情况。

医院关于工作人员仪表仪容、医德医风方面的相关规定。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.随机查看5名医院工作人员，了解着装、佩戴胸卡和服务态度的情况。

1.医院医务人员服务行为规范。

2.医院开展医务人员人文教育、沟通能力、文化教育、心理疏导等内容的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录、工作总结，以及心理疏导的分工与流程等相关资料。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

    2.随机访谈

（1）2名患者，对医务人员服务态度及沟通能力进行评价。

（2）2名手术后患者，了解是否有医务人员对术前焦虑情况提供心理疏导。

1.医院门诊工作相关管理制度。

2.医院关于保护患者隐私的相关制度、工作措施、

检查方法：

1.查阅相关文档资料。

2.实地查看门诊诊室、治疗室、住院病房、留观病房等保护患者隐私设施设备配置、和应用情况。

3.随机访谈2名医务人员，了解熟悉相关制度，自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者的情况。

1.医院关于加强社工和志愿者服务的相关规定、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

2.医院志愿者名册。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看社工志愿服务相关部门或专人管理的实际工作情况。

1.医院医疗纠纷调解委员会人员名单、工作职责和工作流程。

2.医院医疗纠纷回访制度、工作记录、工作总结。

3.医院医疗纠纷调解工作记录、工作总结和相关统计数据或实例。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.从信息系统中查看医院医疗纠纷调解、有责赔付数据信息。

    3.随机访谈调解员、专家组成员各1人，了解医疗纠纷调解工作情况。

1.医院医疗责任风险分担院内相关制度。

2.医院参保材料及保单。

3.医院纠纷处理理赔情况。

4.根据医院实际情况提供医疗风险互助金及医疗意外险的相关材料。

检查方法：

    查阅上述文档资料。

1.医院医疗投诉管理相关制度、岗位职责、工作流程。

2.医院负责患者投诉处理和反馈的专门部门、专门人员名单。

2.医院医疗投诉登记档案（体现投诉处理的全过程）。

3.医院投诉归类整理、分析、反馈的相关资料。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看投诉接待处理相关部门，查看内容包括：在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。

3.访谈相关工作人员1人，了解临床科室收到转交投诉后的办理流程、质量改进的情况。