疫情防控”一人一档“

疫情防控“一人一档”

姓 名：             职务或工种：         联系电话：                      来（返）岗日期：年    月  日

您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！

姓名         性别          年龄        联系电话            

在蓉居住地址：       区（市）县           街道（乡镇）

          社区              （具体门牌号）

所在项目名称：                                 

所在公司名称：                                 

1.过去7天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

    □发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛）□胸闷

□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状           

□无上述症状          

2.过去7天内健康码是否异常？

□是 □否

若选择“是”，异常原因          

3.过去7天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

□是 □否

4.过去7天内是否有过中高风险地区旅居史？

    □是 □否  

若选择“是”，返回时间：     月     日

   近7日旅居地：            （填写到省、市，例四川绵阳）

5.是否完成新冠病毒疫苗全程接种和加强免疫接种？

□是 □否  

本人核酸检测时间    月    日，结果为     （阴性/阳性）

我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

签名：                  日期：               

本人每次核酸检测报告或核酸检测结果截图等资料（根据核酸检测时间依次附在每个人“一人一档”