编号：
| 工程名称 | 类型 | 工程造价 | ||||||||
| 施工单位 | 技术负责人 | 开工日期 | ||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 竣工日期 | ||||||||
| 序号 | 项目 | 验收记录 | 验收结论 | |||||||
| 1 | 分部工程 | 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 | ||||||||
| 2 | 质量控制 资料核查 | 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范规定 项 | ||||||||
| 3 | 安全和主要使用功能核查及抽查 结果 | 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 | ||||||||
| 4 | 观感质量 检验 | 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 | ||||||||
| 5 | 综合验收 结论 | |||||||||
| 参加验收单位 | 建设单位 | 设计单位 | 施工单位 | 监理单位 | ||||||
（公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | |||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 序号 | 资料名称 | 份数 | 核查意见 | |||||
| 1 | 材质质量 保证资料 | 管节、管件、管道设备及管配件等；防腐层材料、阴极保护设备及材料；钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件 | ||||||
| 2 | 施工检测 | 管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；预水压试验；混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度；柔性管道环向变形检测；不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；管道设备安装测试；阴极保护安装测试；桩基完整性检测、地基处理检测 | ||||||
| 3 | 结构安全和使用功能性检测 | 管道水压试验；给水管道冲洗消毒；管道位置及高程；浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；混凝土结构管道渗漏水调查；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；阴极保护系统测试；桩基动测、静载试验 | ||||||
| 4 | 施工测量 | 控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；施工放样复核；竣工测量 | ||||||
| 5 | 施工技术 管理 | 施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；工程会议纪要；施工日记 | ||||||
| 6 | 验收记录 | 验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽验收记录 | ||||||
| 7 | 施工记录 | 接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；地基基础、地层等加固处理；桩基成桩；支护结构施工；沉井下沉；混凝土浇筑；管道设备安装；顶进（掘进、钻进、夯进）；沉管沉放及桥管吊装；焊条烘陪、焊接热处理；防腐层补口补伤等 | ||||||
| 8 | 竣工图 | |||||||
| 结论： 施工项目经理： 年 月 日 | 结论： 总监理工程师： 年 月 日 | |||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||||
| 序号 | 检查项目 | 抽查质量情况 | 好 | 中 | 差 | |||||
| 1 | 管道工程 | 管道、管道附件位、 附属构筑物位置 | ||||||||
| 2 | 管道设备 | |||||||||
| 3 | 附属构筑物 | |||||||||
| 4 | 大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装 | |||||||||
| 5 | 地上管道(桥管、架空管、 虹吸管)及承重结构 | |||||||||
| 6 | 回填土 | |||||||||
| 7 | 顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、 夯管 | 管道结构 | ||||||||
| 8 | 防水、防腐 | |||||||||
| 9 | 管缝（变形缝） | |||||||||
| 10 | 进、出洞口 | |||||||||
| 11 | 工作坑（井） | |||||||||
| 12 | 管道线形 | |||||||||
| 13 | 附属构筑物 | |||||||||
| 14 | 抽升泵站 | 下部结构 | ||||||||
| 15 | 地面建筑 | |||||||||
| 16 | 水泵机电设备、管道安装 及基础支架 | |||||||||
| 17 | 防水、防腐 | |||||||||
| 18 | 附属设施、工艺 | |||||||||
| 观感质量综合评定 | ||||||||||
| 结论： 施工项目经理： 年 月 日 | 结论： 总监理工程师： 年 月 日 | |||||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||
| 序号 | 安全和功能检查项目 | 资料核查 意见 | 功能抽查结果 | |||
| 1 | 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录 | |||||
| 2 | 给水管道冲洗消毒记录及报告 | |||||
| 3 | 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 | |||||
| 4 | 其他管道设备安装测试报告及功能检测 | |||||
| 5 | 管道位置高程及管道变形测量及汇总 | |||||
| 6 | 阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验 | |||||
| 7 | 防腐绝缘检测汇总及抽查检验 | |||||
| 8 | 钢管焊接无损检测报告汇总 | |||||
| 9 | 混凝土试块抗压强度试验汇总 | |||||
| 10 | 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 | |||||
| 11 | 地基基础加固检测报告 | |||||
| 12 | 桥管桩基础动测或静载试验报告 | |||||
| 13 | 混凝土结构管道渗漏水调查记录 | |||||
| 14 | 抽升泵站的地面建筑 | |||||
| 15 | 其他 | |||||
| 结论： 施工项目经理： 年 月 日 | 结论： 总监理工程师： 年 月 日 | |||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 技术部门负责人 | 质量部门负责人 | |||||||
| 分包单位 | 分包单位负责人 | 分包技术负责人 | |||||||
| 序号 | 分项工程名称 | 验收批数 | 施工单位检查评定 | 验收意见 | |||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 质量控制资料 | |||||||||
| 安全和功能检验 （检测）报告 | |||||||||
| 观感质量验收 | |||||||||
| 验收单位 | 分包单位 | 项目经理 年 月 日 | |||||||
| 施工单位 | 项目经理 年 月 日 | ||||||||
| 设计单位 | 项目负责人 年 月 日 | ||||||||
| 监理单位 | 总监理工程师 年 月 日 | ||||||||
| 建设单位 | 项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||
编号：
| 工程名称 | 分项工程名称 | 验收批数 | ||||||
| 施工单位 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||
| 分包单位 | 分包单位负责人 | 施工班组长 | ||||||
| 序号 | 验收批名称、部位 | 施工单位检查 评定结果 | 监理（建设）单位验收结论 | |||||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 | ||||||||
| 14 | ||||||||
| 15 | ||||||||
| 16 | ||||||||
| 17 | ||||||||
| 18 | ||||||||
| 19 | ||||||||
| 20 | ||||||||
| 检查结论 | 施工项目 技术负责人： 年 月 日 | 验 收 结 论 | 监理工程师： （建设项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||
编号： 002
| 工程名称 | 大叶公路周边企业纳管工程 | 分部工程名称 | 傲珈生物公司施工路段 | 分项工程名称 | 沟槽开挖与地基处理 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | 上海庆吉建筑工程有限公司 | 专业工长 | 刘祖明 | 项目经理 | 张花 | |||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | 沟槽开挖、基坑 | |||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查 评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； | √ | |||||||||||||||||||||
| 2 | 地基承载力应满足设计要求； | √ | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求； | 应测 6 点，实测 6 点。 | ||||||||||||||||||||||
| 一般 项目 | 4 | 沟槽开挖的允许偏差 | ||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 允许偏差（㎜） | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | ||||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | |||||||||||||||||||||||
| 槽底高程 | 土方 | ±20 | 两井之间 | 3 | -2 11 | 4 15 | 12 14 | 2 18 | 21 23 | 22 23 | 14 15 | 16 17 | 13 19 | 15 18 | 合格率 80 % | |||||||||
| 石方 | +20、-200 | |||||||||||||||||||||||
| 槽底中线 每侧宽度 | 不小于规定 | 两井之间 | 6 | 2 | 4 | 5 | 6 | 2 | 3 | 合格率 90 % | ||||||||||||||
| 沟槽边坡 | 不陡于规定 | 两井之间 | 6 | 2 | 3 | 5 | 6 | 5 | 6 | 合格率 90 % | ||||||||||||||
| 平均合格率 | 86 % | |||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | 符合规范要求 | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员： 主控项目、一般项目均符合设计规范要求 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||
| 验收批名称、部位 | ||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||
| GB50202－2008《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查 评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||
主控项目 | 1 | 支撑方式、支撑材料符合设计要求； | ||||||||
| 2 | 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求； | |||||||||
| 一般项目 | 3 | 横撑不得妨碍下管和稳管； | ||||||||
| 4 | 支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确； | |||||||||
| 5 | 支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求； | |||||||||
| 6 | 钢板桩的轴线位移不得大于50㎜；垂直度不得大于1.5%。 | |||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | |||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 回填材料符合设计要求； | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 沟槽不得带水回填，回填应密实； | ||||||||||||||||||||||||
| 3 | 回填土压实度应符合设计或规范要求。 | 应测 点，实测 点。 | |||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 4 | 刚性管道沟槽回填土压实度 | |||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 最低压实度（%） | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | |||||||||||||||||||||
| 重型击 实标准 | 轻型击实标准 | 范围 | 点数 | ||||||||||||||||||||||
| 石灰土类垫层 | 93 | 95 | 100m | 每层每侧一组（每组3点） | 合格率 % | ||||||||||||||||||||
| 沟槽在路基范围外 | 胸腔 部分 | 管侧 | 87 | 90 | 两井之间 或1000㎡ | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| 管顶以上500㎜ | 87±2（轻型） | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 其余部分 | ≧90（轻型）或 设计要求 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 农田或绿地范围表层500㎜范围内 | 不宜压实，预留沉降量，表面平整 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 平均合格率 | % | ||||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | |||||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
编号： 004
| 工程名称 | 大叶公路周边企业纳管改造工程 | 分部工程名称 | 傲珈生物公司施工路段 | 分项工程名称 | 沟槽回填工程 | ||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 上海庆吉建筑工程有限公司 | 专业工长 | 刘祖民 | 项目经理 | 张花 | ||||||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | 沟槽回填工程检验批 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 回填材料符合设计要求； | 符合要求 | ||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 沟槽不得带水回填，回填应密实； | 符合要求 | |||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 回填土压实度应符合设计及或规范要求； | 应测 10 点，实测 10 点。 | |||||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 4 | 刚性管道沟槽回填土压实度 | |||||||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 最低压实度（%） | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | |||||||||||||||||||||||||
| 重型击 实标准 | 轻型击 实标准 | 范围 | 点数 | ||||||||||||||||||||||||||
| 石灰土类垫层 | 93 | 95 | 两井之间 或1000㎡ | 每层每侧一组（每组3点） | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 沟槽在路基范围内 | 胸腔 部分 | 管侧 | 87 | 90 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 管顶以上250㎜ | 87±2（轻型） | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||||||
| 由路槽底算起的深度范围（㎜） | ≤800 | 快速路及 主干路 | 95 | 98 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 次干路 | 93 | 95 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||
| 支路 | 90 | 92 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||
| ＞800～ 1500 | 快速路及 主干路 | 93 | 95 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||||
| 次干路 | 90 | 92 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||
| 支路 | 87 | 90 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||
| ＞1500 | 快速路及 主干路 | 87 | 90 | 90 | 98 | 97 | 98 | 92 | 94 | 95 | 91 | 92 | 合格率 100 % | ||||||||||||||||
| 次干路 | 87 | 90 | 88 | 90 | 91 | 92 | 95 | 96 | 91 | 92 | 94 | 合格率 100 % | |||||||||||||||||
| 支路 | 87 | 90 | 91 | 92 | 96 | 88 | 88 | 87 | 91 | 95 | 93 | 合格率 100 % | |||||||||||||||||
| 平均合格率 | 100 % | ||||||||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | 符合要求 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 评定结果 | 项目专业质量检查员： 主控项目、一般项目均符合设计规范要求
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
编号
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | |||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | |||||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 回填材料符合设计要求； | |||||||||||||||||||||||||
| 2 | 沟槽不得带水回填，回填应密实； | ||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求； | ||||||||||||||||||||||||||
| 4 | 回填土压实度应符合设计或规范要求； | 应测 点，实测 点。 | |||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 5 | 柔性管道沟槽回填土压实度 | |||||||||||||||||||||||||
| 槽内部位 | 压实度 （%） | 回填材料 | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | ||||||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | ||||||||||||||||||||||||||
| 管道 基础 | 管底基础 | ≥90 | 中、粗砂 | － | － | 合格率 % | |||||||||||||||||||||
| 管道有效 支撑角范围 | ≥95 | 每100m | 每层每侧一组（每组3点） | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 管道两侧 | ≥95 | 中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40㎜的砂砾或符合要求的原土 | 两井之间或每1000㎡ | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 管顶以上500㎜ | 管道两侧 | ≥90 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 管道上部 | 85±2 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||||
| 管顶500～1000㎜ | ≥90 | 原土回填 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 平均合格率 | % | ||||||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | |||||||||||||||||||||||||||
| 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
编号
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | ||||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 原状地基的承载力符合设计要求； | ||||||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土基础的强度符合设计要求； | |||||||||||||||||||||||||
| 3 | 砂石基础的压实度符合设计或规范要求； | 应测 点，实测 点。 | ||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 4 | 原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙； | ||||||||||||||||||||||||
| 5 | 混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确； | |||||||||||||||||||||||||
| 6 | 管道基础的允许偏差 | |||||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 允许偏差（㎜） | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | ||||||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | |||||||||||||||||||||||||
| 垫层 | 中线每侧宽度 | 不小于设计要求 | 每个验收批 | 每10 m 侧1点，且不少于3点 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 压力管道 | ±30 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 混凝土基础、 管座 | 平基 | 中线每侧宽度 | +10，0 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 高程 | 0，-15 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 管座 | 肩宽 | +10，-5 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 肩高 | ±20 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 土（砂及砂砾）基础 | 高程 | 压力管道 | ±30 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 平基厚度 | 不小于设计要求 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 土弧基础腋角高度 | 不小于设计要求 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||
| 平均合格率 | % | |||||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | ||||||||||||||||||||||||||
| 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||
| 验收批名称、部位 | ||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||
主控项目 | 1 | 管节及管件、焊接材料等的质量应符合第5.3.2条； | ||||||||
| 2 | 接口焊缝坡口应符合第5.3.7条； | |||||||||
| 3 | 焊口错边符合第5.3.，焊口无十字型焊缝； | |||||||||
| 4 | 焊口焊接质量应符合第5.3.17条和设计要求； | |||||||||
| 5 | 法兰接口的法兰应与管道同心，螺栓自由穿入，高强度螺栓终拧扭矩应符合设计及有关标准的规定； | |||||||||
| 一般项目 | 6 | 接口组对时，纵、环缝位置应符合第5.3.9条； | ||||||||
| 7 | 管节组对时，坡口及内外侧焊接影响范围内表面应无油、漆、垢、锈、毛刺等污物； | |||||||||
| 8 | 不同壁厚的管节对接应符合第5.3.10条； | |||||||||
| 9 | 焊缝层次有明确规定时，焊接层数、每层厚度及层间温度应符合焊接作业指导书的规定，且层间焊缝质量均应合格； | |||||||||
| 10 | 法兰中轴线与管道中轴线的允许偏差应符合：Di≤300㎜时，允许偏差≤1㎜；Di＞300㎜时，允许偏差≤2㎜； | |||||||||
| 11 | 连接的法兰之间应保持平行，其允许偏差不大于法兰外径的1.5‰，且不大于2㎜；螺孔中心允许偏差应为孔径的5% 。 | |||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||
编号
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | |||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 内防腐层材料应符合国家相关标准及设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定； | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30MPa； | ||||||||||||||||||||||||
| 3 | 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象； | ||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 4 | 水泥砂浆防腐层的厚度及表面缺陷的允许偏差 | |||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 允许偏差 | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | |||||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | ||||||||||||||||||||||||
| 裂缝宽度(mm) | ≤0.8 | 管节 | 每处 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||
| 裂缝沿管道 纵向长度 | ≤管道的周长，且≤2.0m | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 平整度(mm) | ＜2 | 取两个截面，每个截面测2点，取偏差最大1点 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 防腐层厚度 (mm) | Di≤1000 | ±2 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 1000＜Di≤1800 | ±3 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| Di＞1800 | +4，-3 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 麻点、空窝等 表面缺陷的深度 (mm) | Di≤1000 | 2 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 1000＜Di≤1800 | 3 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| Di＞1800 | 4 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 缺陷的面积 | ≤500㎜2 | 每处 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 空鼓面积 | 不得超过2处，且每处≤10000㎜2 | 每平 方米 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 平均合格率 | % | ||||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | |||||||||||||||||||||||||
| 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | |||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 内防腐层材料应符合国家相关标准及设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定； | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30MPa； | ||||||||||||||||||||||||
| 3 | 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象； | ||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 4 | 液体环氧涂料内防腐层的厚度及电火花试验规定 | |||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 允许偏差（㎜） | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | |||||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | ||||||||||||||||||||||||
| 干膜厚度（μm） | 普通级 | ≥200 | 每根（节）管 | 两个断面 各4点 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||
| 加强级 | ≥250 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 特加强级 | ≥300 | 个／㎡ | 连续 检测 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||
| 电火花试验漏点数 | 普通级 | 3 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 加强级 | 1 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 特加强级 | 0 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||||
| 平均合格率 | % | ||||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | |||||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | ||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 外防腐层材料（包括补口、修补材料）、结构等应符合国家相关标准及设计要求； | ||||||||||||||
| 2 | 外防腐层厚度、电火花检漏、粘结力验收标准； | |||||||||||||||
| 检查项目 | 允许 偏差 | 检查数量 | ||||||||||||||
| 防腐成品管 | 补口 | 补伤 | ||||||||||||||
| 厚度 | 符合第5.4.9条的 相关规定 | 每20根1组（不足20根按1组），每组抽查1根。测管两端和中间共3个截面，每截面测互相垂直的4点 | 逐个检测，每处随机测1点，每个截面测互相垂直的4点 | 逐个检测，每处随机抽查1个截面 | ||||||||||||
| 电火花检漏 | 全数检查 | 全数检查 | 全数 检查 | |||||||||||||
| 粘结力 | 每20根1组（不足20根按1组），每组抽查1根，每根1处 | 每20个补口抽1处 | —— | |||||||||||||
| 一般项目 | 3 | 钢管表面除锈质量等级应符合设计要求； | ||||||||||||||
| 4 | 管道外防腐层（包括补口、补伤）的外观质量应符合第5.4.9条； | |||||||||||||||
| 5 | 管体外防腐材料搭接、补口搭接补伤搭接应符合要求。 | |||||||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | |||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||
| 验收批名称、部位 | ||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查 评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||
主控项目 | 1 | 钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准的规定和设计要求； | ||||||||
| 2 | 管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足阴极保护的要求； | |||||||||
| 3 | 阴极保护的系统参数测试应符合第5.10.5.3条； | |||||||||
| 一般项目 | 4 | 管道系统中阳极、辅助阳极的安装应符合第5.4.13、5.4.14条； | ||||||||
| 5 | 所有连接点应按规定做好防腐处理，与管道连接处的防腐材料应与管道相同； | |||||||||
| 6 | 阴极保护系统的测试装置及附属设施的安装应符合第5.10.5.6条； | |||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||
| 验收批名称、部位 | ||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查 评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||
主控项目 | 1 | 管节及管件的产品质量应符合第5.5.1条； | ||||||||
| 2 | 承插接口连接时，两管节中轴线应保持同心，承口、插口部位无破损、变形、开裂；插口推入深度应符合要求； | |||||||||
| 3 | 法兰接口连接时，插口与承口法兰压盖的纵向轴线一致，连接螺栓终拧扭矩应符合设计或产品使用说明要求；接口连接后，连接部位及连接件应无变形、破损； | |||||||||
| 4 | 橡胶圈安装位置应准确，不得扭曲、外露；沿圆周各点应与承口端面等距，其允许偏差应为±3㎜； | |||||||||
| 一般项目 | 5 | 连接后管节间平顺、接口无突起、突弯、轴向位移现象； | ||||||||
| 6 | 接口的环向间隙应均匀，承插口间的纵向间隙不应小于3㎜； | |||||||||
| 7 | 法兰接口的压兰、螺栓和螺母等连接件应规格型号一致，采用钢制螺栓和螺母时，防腐处理应符合设计要求； | |||||||||
| 8 | 管道沿曲线安装时，接口转角应符合第5.5.。 | |||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||
接口连接工程检验批质量验收记录
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||
| 验收批名称、部位 | ||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查 评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||
主控项目 | 1 | 管及管件、橡胶圈的产品质量应符合第5.6.1、5.6.2、5.6.5、5.7.1条； | ||||||||
| 2 | 柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破顺、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格； | |||||||||
| 3 | 刚性接口的强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象； | |||||||||
| 一般项目 | 4 | 柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合第5.6.9、5.7.2条； | ||||||||
| 5 | 刚性接口的宽度、厚度符合设计要求；其相邻管接口错口允许偏差：Di小于700㎜时，应在施工中自检；Di大于700㎜，小于或等于1000㎜时，应不大于3㎜；Di大于1000㎜时，应不大于5㎜； | |||||||||
| 6 | 管道沿曲线安装时，接口转角应符合应符合第5.6.9、5.7.5条； | |||||||||
| 7 | 管道接口的填缝应符合设计要求，密实、光洁、平整。 | |||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||
| 验收批名称、部位 | ||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查 评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||
主控项目 | 1 | 管节及管件、橡胶圈的产品质量应符合第5.8.1、5.9.1条； | ||||||||
| 2 | 承插、套筒式连接时，承口、插口部位及套筒连接紧密，无破顺、变形、开裂等现象；插入后胶圈应位置正确，无扭曲等现象；双道橡胶圈的单口水压试验合格； | |||||||||
| 3 | 聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊连接应符合第5.10.8.3条； | |||||||||
| 4 | 卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接件齐全、位置正确、安装牢固，连接部位无扭曲、变形； | |||||||||
| 一般项目 | 5 | 承插、套筒式接口的插入深度应符合要求，相邻管口的纵向间隙应不小于10㎜；环向间隙应均匀一致； | ||||||||
| 6 | 承插式管道沿曲线安装时的接口转角，玻璃钢管的不应大于第5.8.3条的规定；聚乙烯管、聚丙烯管的接口转角应不大于1.5º；硬聚乙烯管的接口的转角应不大于1.0º； | |||||||||
| 7 | 熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备与待连接管的接触面无污物，设备及组合件组装正确、牢固、吻合；焊后冷却期间接口未受外力影响； | |||||||||
| 8 | 卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分以及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐要求应符合设计要求。 | |||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设） 单位验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||
编号：002
| 工程名称 | 大叶公路周边企业纳管工程 | 分部工程名称 | 傲珈生物公司施工路段 | 分项工程名称 | 管道铺设工程 | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 上海庆吉建筑工程有限公司 | 专业工长 | 刘祖民 | 项目经理 | 张花 | ||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | 基坑管道铺设工程 | ||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡； | 符合要求 | ||||||||||||||||||
| 2 | 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况； | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 3 | 柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况； | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 4 | 管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直； | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 一般项目 | 5 | 管道内应光洁平整、无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象； | 符合要求 | ||||||||||||||||||
| 6 | 管道与井室洞口之间无渗漏水； | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 7 | 管道内外防腐层完整，无破损现象； | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 8 | 钢管管道开孔应符合第5.3.11条； | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 9 | 闸阀安装应牢固、严密，启闭灵活，与管道轴线垂直； | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 10 | 管道铺设的允许偏差 | ||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 允许偏差（㎜） | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | |||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | ||||||||||||||||||||
| 水平轴线 | 无压管道 | 15 | 每 节 管 | 1点 | 12 | 13 | 14 | 16 | 3 | 5 | 7 | 6 | 9 | 10 | 合格率 90% | ||||||
| 压力管道 | 30 | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| 管底高程 | DI≤1000 | 无压管道 | ±10 | -5 | -9 | -10 | -11 | 5 | 7 | 8 | 9 | 10 | 5 | 合格率 90% | |||||||
| 压力管道 | ±30 | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| DI＞1000 | 无压管道 | ±15 | 13 | 15 | 11 | 5 | 6 | 17 | 7 | 5 | -11 | -13 | 合格率90% | ||||||||
| 压力管道 | ±30 | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| 平均合格率 | 90 % | ||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | 符合设计规范要求 | ||||||||||||||||||||
| 评定结果 | 项目专业质量检查员：主控项目一般项目均符合设计规范要求
年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | |||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | |||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求； | |||||||||||||||||||||
| 2 | 砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求； | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；预制装配式结构应坐浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷；井室无渗水、水珠现象； | ||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 4 | 井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝现象；混凝土无明显一般质量缺陷；井室无明显湿渍现象； | |||||||||||||||||||||
| 5 | 井内部构造符合设计和水力工艺要求；且部位位置及尺寸正确，无建筑垃圾等杂物；检查井流槽应平顺、圆滑、光洁； | ||||||||||||||||||||||
| 6 | 井室内踏步位置正确、牢固； | ||||||||||||||||||||||
| 7 | 井盖、座规格符合设计要求，安装稳固； | ||||||||||||||||||||||
| 8 | 井室的允许偏差 | ||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 允许偏差（㎜） | 检查数量 | 检查点偏差值或实测值 | 施工单位 检查情况 | |||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | ||||||||||||||||||||||
| 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） | 15 | 每座 | 2 | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| 结构断面尺寸 | 10，0 | 2 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||
| 井室尺寸 | 长、宽 | ±20 | 2 | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| 直径 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||
| 井口高程 | 农田或绿地 | +20 | 1 | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| 路面 | 与道路 规定一致 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||
| 井底高程 | Di≤1000 | ±10 | 2 | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| Di＞1000 | ±15 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||
| 踏步安装 | 水平及垂直间距、外露长度 | ±10 | 1 | 合格率 % | |||||||||||||||||||
| 脚窝 | 高、宽、深 | ±10 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||
| 流槽宽度 | +10 | 合格率 % | |||||||||||||||||||||
| 平均合格率 | % | ||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | |||||||||||||||||||||||
| 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | |||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||
| GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | 原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求； | |||||||||||||||||
| 2 | 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭； | ||||||||||||||||||
| 3 | 井框、井箅应完整、无损、安装平稳、牢固；支、连管应直顺，无倒坡、错口及破损现象； | ||||||||||||||||||
| 4 | 井内、连接管道内无线漏、滴漏现象； | ||||||||||||||||||
| 一般项目 | 5 | 雨水口砌筑勾缝应直顺、坚实、不得漏勾、脱落；内外壁抹面平整光洁； | |||||||||||||||||
| 6 | 支、连管内清洁、流水通畅，无明显渗水现象； | ||||||||||||||||||
| 7 | 雨水口、支管的允许偏差 | ||||||||||||||||||
| 检查项目 | 允许偏差（mm） | 检查数量 | 检查点偏差值 或实测值 | 施工单位 检查情况 | |||||||||||||||
| 范围 | 点数 | ||||||||||||||||||
| 井框、井箅吻合 | ≤10 | 每座 | 1 | 合格率 % | |||||||||||||||
| 井口与路面高差 | -5，0 | 合格率 % | |||||||||||||||||
| 雨水口位置与道路边线平行 | ≤10 | 合格率 % | |||||||||||||||||
| 井内尺寸 | 长、宽：+20，0 | 合格率 % | |||||||||||||||||
| 深：0，-20 | 合格率 % | ||||||||||||||||||
| 井内支、连管管口底高程 | 0，-20 | 合格率 % | |||||||||||||||||
| 平均合格率 | % | ||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | |||||||||||||||||||
| 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 主控 项目 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | 合格率 % | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 平均合格率 | % | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 检 验 结 论 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 评定结果 | 项目专业质量检查员：
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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