镇（全镇儿童总数：0-4岁 人；5-7岁 人；8-13岁 人；14-16岁 人；17岁 人）
| 序号 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 学 校 | 班级 | 父母务工单位 及外出务工时间 | 家庭总人口数 及年收入状况 | 监 护 人 情 况 | 学习情况 | 联系电话 | ||||||||
| 父 | 母 | 总人口数 | 年收入状况 | 隔代 监护 | 单亲 监护 | 亲朋 监护 | 同辈或 自我监护 | 其他 | 中等优秀较差 | |||||||||
| 地点 | 时间 | 地点 | 时间 | |||||||||||||||
2、父母外出务工时间以父母持续离家至今六个月以上。
3、表格上方的儿童总数包括全镇所有留守儿童和非留守儿童的总数，必须如实填写。
如皋市2009年度留守儿童信息汇总统计表
镇
0-4岁
| （入园前） | 5-7岁 （幼儿园） | 8-13岁 （小学） | 14-16岁 （初中） | 17岁 （高中） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 合计： 人 | 合计： 人 | 合计： 人 | 合计： 人 | 合计： 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 比上年（增/减）： 人 | 比上年（增/减）： 人 | 比上年（增/减）： 人 | 比上年（增/减）： 人 | 比上年（增/减）： 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外出务工 情 况 | 监护人 情 况 | 外出务工 情 况 | 监护人 情 况 | 外出务工 情 况 | 监护人 情 况 | 外出务工 情 况 | 监护人 情 况 | 外出务工 情 况 | 监护人 情 况 | |||||||||||||||||||||||||||
| 父亲外 出 | 母亲外 出 | 双方外出 | 隔代监护 | 单亲监护 | 亲朋监护 | 其他 | 父亲外 出 | 母亲外 出 | 双方外出 | 隔代监护 | 单亲监护 | 亲朋监护 | 其他 | 父亲外出 | 母亲外 出 | 双方外出 | 隔代监护 | 单亲监护 | 亲朋监护 | 其他 | 父亲外 出 | 母亲外 出 | 双方外出 | 隔代监护 | 单亲监护 | 亲朋监护 | 其他 | 父亲外 出 | 母亲外 出 | 双方外出 | 隔代监护 | 单亲监护 | 亲朋监护 | 其他 | ||
| 总合计： 人（其中：男 人， 女 人） 比上年（增/减）： 人（其中：男 人，女 人） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
（20 ——20 学年度）
学生
| 姓名 | 性 别 | 就读班级 | |||||||
| 出生 年月 | 家庭住址 | 家庭经济情况 | |||||||
| 父亲 姓名 | 工作单位 及工种 | 联系 电话 | |||||||
| 母亲 姓名 | 工作单位 及工种 | 联系 电话 | |||||||
| 监护人 姓名 | 监护人 文化程度 | 监护人 与该生关系 | |||||||
| 上学年是否留守儿童 | 是 | 否 | 上学年档案编号 | ||||||
| 上 学 年 学生表现 | 思想状况 | ||||||||
| 学习表现 | |||||||||
| 体艺特长劳动技能 | |||||||||
| 其他个性特 点 | |||||||||
| 本 学 年 班 主 任 寄 语 | |||||||||
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