病案首页常规上报质控规则

病案首页常规上报质控规则

一. 必填项检查

医疗机构名称、医疗付款方式、病案号、住院次数、年龄、性别、身份证件类别、职业、婚姻状态、出生地（省、市、县区）、籍贯（省、市）、现住址（省、市、县区）、户口地址（省、市、县区）、入院途径、入院时间、入院科别、入院病房、出院时间、出院科别、出院病房、实际住院（天）、门（急）诊诊断、主要诊断、主要诊断编码、主要诊断入院病情、血型、RH血型、病案质量、住院总费用、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费住院费、是否有出院31天内再住院计划手术情况。

填写要求来自鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明。

其他诊断填写后，对应编码，入院病情需要填写。

现住址如实填写，且应该填写到街道或门牌号。

门（急）诊诊断编码需要填写。

二. 关联必填项检查

主诊断为肿瘤诊断C00-D48，病理诊断及病理诊断编码需要填写。

主诊断为损伤中毒诊断S00-T98，损伤中毒的外因及编码需要填写。

入院途径是其他医疗机构转入时，需要填写转诊医疗机构名称。

离院方式如实填写，离院方式填写的是医嘱转院或者转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，那么对应的拟接收医疗机构如实填写。

病人发生药物过敏，首页上的药物过敏应当如实填写，并填写过敏药物。

临床路径入径情况如实填写，进入路径的，如实填写完成情况和变异情况。

妊娠分娩活产的病案首页，填写新生儿出生体重。

入院时年龄小于等于28天的新生儿，新生儿出生体重和入院体重需要填写。

手术操作记录中，类别为手术的，对应的手术等级、切口类别、愈合等级需要填写。

手术操作记录中，类别为手术和介入治疗的，术者需要填写。

切口类别为Ⅰ,Ⅱ, Ⅲ类切口，愈合等级需要填写，0类切口不需要填写愈合等级。

颅脑损伤昏迷的患者，需要如实填写入院前后昏迷时间。

三. 值域检查

出生地、籍贯、现住址、户口地址、工作单位地址、联系人地址的省、市、区县行政区划代

码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明的行政区划代码

身份证件类别值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明《身份证件类别代码表》（CV02.01.101）

入院科别、出院科别、转科科别填写科室代码符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明山东省住院病案首页科室名称及代码

门（急）诊诊断编码，出院诊断编码使用诊断分类与代码国家临床版2.0版疾病编码部分，鲁卫医字[2019]8号,进一步规范疾病、手术操作代码的通知；国家临床版2.0版

手术编码使用国家临床版3.0版，鲁卫医字[2020]14号《关于进一步规范手术操作分类代码库的通知》

病理诊断编码使用诊断分类与代码国家临床版 2.0版中肿瘤形态学编码(M码)鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明；鲁卫医字[2019]8号,进一步规范疾病、手术操作代码的通知

最高诊断依据值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明诊断依据代码

手术类型值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明手术类型代码

临床路径的入径情况、完成情况、变异情况值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明临床路径入径情况代码、完成情况代码、变异情况值代码。

医疗付款方式值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明CV07.10.005医疗付款方式代码

性别及代码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明GB/T 2261.1-2003

国籍及代码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明《世界各国和地区名称代码》（GB/T 2659-2000）

民族及代码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)

职业及代码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明GB/T 2261.4-2003职业代码

婚姻状况及代码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明婚姻状况代码（GB/T 2261.2-2003）

联系人关系及代码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761-2008）

入院途径值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明CV09.00.403

出院诊断入院病情值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明入院病情填写要求

病案质量值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明病案质量填写要求

手术级别值域符合卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明CV05.10.024 （一、二、三、四级手术）

切口类别值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明CV05.10.022

切口愈合等级值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明CV05.10.023

手术麻醉方式值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明《麻醉方法代码表》（CV06.00.103）

ABO血型、RH血型值域符合鲁卫医字[2018]31号《附件1.山东省住院病案首页及填写说明》中血型填写规范要求

离院方式及代码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明CV06.00.226

四. 逻辑校验检查

年龄和不足一周岁（月）相符合，年龄不足一岁是，需要填写不足一周岁（月）。

出生日期与入院日期相差不到一年时，说明年龄不足一周岁，需要填写不足一周岁（月）。

身份证号、出生日期、年龄相互一致。

年龄填写应该是0到150之间的整数。

年龄、出生日期、入院日期相一致，年龄为入院时的实足年龄。

年龄、职业、医疗付款方式不冲突，例如，年龄小于16岁，职业只能为学生或其他，医疗付款方式不能选择镇职工基本医疗保险。

年龄与婚姻状况不矛盾，例如，年龄小于12岁，婚姻状况不能填写已婚，再婚等。

离院方式为死亡的，尸检如实填写，非死亡离院，尸检应当填短横杠- 。

护理天数之和与住院天数相一致，相差不能超过一天。

入院日期、出院日期、住院天数一致。

手术日期不能早于入院日期，晚于出院日期。

质控日期、入院日期、出院日期符合逻辑，例如，质控日期不应早于入院日期，入院日期不能晚于出院日期。

身份证号码填写真实，符合《中华人民共和国国家标准GB 113-1999》中有关公民身份号码的规定和校验。

护照号、军官证、港澳居民来往内地通行证、居民来往内地通行证如实填写，符合格式。

切口类别与切口愈合等级相符合，0类切口愈合等级不填，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ类切口的愈合等级填写范围是甲、乙、丙、其他。鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明（四十五）切口愈合等级填写要求

五. 诊断编码，手术及操作编码

主要诊断与其他诊断，诊断名称及编码不能填写重复。

诊断编码与年龄、性别一致，例如，例如男性病案首页不能填写C79.813附件继发恶性肿瘤；G30.100x003+F00.1*阿尔茨海默病性痴呆(老年型)不能填写在非老年病人的病案首页上，12岁以下儿童的病案首页上不应出现O00-O99妊娠分娩产褥期的编码。

手术操作编码与性别一致，例如：男性病人的病案首页不能出现65.1201卵巢活组织检查（注意，男性病案首页可以填写乳腺/乳房的手术操作）。

门（急）诊诊断编码、出院诊断编码不应填写星号编码、病理诊断编码（M码）、损伤中毒外因编码（V01-Y98）.

当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码，且无流产结局编码出现O00-O08编码时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37。

不应作为主要诊断的编码，例如：O06.000不完全性流产，并发生殖道和盆腔感染，T91.104陈旧性腰椎骨折等。

不应作为死亡病历的主要诊断的编码，例如：B35.200手癣等。

六. 费用合理性

手术记录中有手术类/介入治疗类的手术操作时，手术治疗费，手术一次性医用材料费应如实填写。

有手术麻醉时，麻醉费应如实填写。

总费用等于各明细费用总和（综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类、其他类）

总费用不能为负数。

自付金额应小于等于总费用

非手术治疗项目费应大于等于临床物理治疗费

西药费应该大于等于抗菌药物费

手术治疗费应大于等于麻醉费和手术费之和

七. 其他

联系人不应填写患者本人。

姓名中不能有特殊符号（例如句号，斜杠等）。

特级护理天数不足一天的部分以分数表示。