养老院护理记录单模板

姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________

入院日期：____________________ 出院日期：____________________

住址：____________________ 联系电话：____________________

主诉：____________________

现病史：____________________

既往史：____________________

过敏史：____________________

体格检查：

生命体征：体温 ℃/脉搏次/呼吸次/血压 mmHg

一般情况：神志清楚/模糊，营养状况良好/不良，皮肤黏膜正常/异常，肢体活动自如/受限，排泄功能正常/异常。

专科检查：心、肺、腹部、神经系统等。

辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等。

护理诊断及措施：

1. 疼痛：根据疼痛程度给予相应的止痛药物，并观察疼痛缓解情况。

2. 失禁：定时更换尿布或尿垫，保持皮肤清洁干燥，预防感染。

3. 营养不良：制定合理的饮食计划，增加蛋白质和维生素的摄入，促进营养吸收。

4. 压疮：定期翻身换位，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮床垫或气垫床。

5. 抑郁：提供心理支持和安慰，鼓励参加社交活动，增加生活乐趣。

6. 自理能力下降：提供日常生活照料和康复训练，帮助恢复自理能力。

7. 其他护理问题：（根据具体情况填写）

护理效果评价：

1. 疼痛是否缓解：是/否，程度如何。

2. 失禁是否得到控制：是/否，频率如何。

3. 营养状况是否有改善：是/否，体重变化如何。

4. 压疮是否发生或加重：是/否，部位如何。

5. 抑郁症状是否有改善：是/否，情绪变化如何。