| 序号 | 检 查 项 目 | 检 查 情 况 | 评 价 | ||
| 1 | 建 设 单 位 | 施工前办理质量监督手续情况 | 按规定办理 未按规定办理 | □符合 □不符合 | |
| 2 | 施工前办理施工图设计文件审查情况 | 按规定办理 未按规定办理 | □符合 □不符合 | ||
| 3 | 原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审情况 | 按要求重新报审 未重新报审 | □符合 □不符合 | ||
| 4 | 勘 察 设 计 单 位 | 参加地基验槽、基础、主体结构工程质量验收情况 | 全部参加了地基验槽、基础、主体结构工程质量验收 部分参加了地基验槽、基础、主体结构质量验收 未参加任何验收工作 | □符合 □基本符合 □不符合 | |
| 5 | 签发设计修改变更、技术洽商通知情况 | 均签发了设计修改变更、技术洽商通知 签发设计修改变更 没有签发 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 6 | 施 工 单 位 | 项目经理部质量管理人员（项目经理、技术负责人、质监员）资格、配备及到位情况 | 项目经理部质量管理人员资格符合相应要求，人员配备到位 项目经理部质量管理人员资格符合相应要求，人员配备没到位 项目经理部质量管理人员资格不符合相应要求 | □符合 □基本符合 □不符合 | |
| 7 | 施工组织设计或施工方案审批及执行情况 | 按管理制度审批施工组织设计或施工方案，并严格执行 按管理制度审批施工组织设计或施工方案，但执行过程中有偏差 施工组织设计或施工方案审批程序混乱，不按施工组织设计或施工方案执行 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 8 | 施工现场施工操作技术规程及国家有关规范、标准的配置情况 | 施工现场按规定配置施工操作技术规程及国家有关规范、标准 施工现场配置施工操作技术规程及国家有关规范、标准不全 施工现场没按规定配置施工操作技术规程及国家有关规范、标准 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 9 | 工程技术标准及审查合格的施工图设计文件的实施情况 | 严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施 不严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施 不按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 10 | 检验批、分项、分部（子分部）工程质量检验评定情况 | 严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量的检验评定 检验批、分项、分部（子分部）工程质量的检验评定随意大 不按检验批、分项、分部（子分部）工程质量的检验评定 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 11 | 质量问题和质量事故处理情况 | 质量问题和质量事故处理及时，整改措施有效 质量问题和质量事故处理不及时，整改不到位 质量问题和质量事故未处理 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 12 | 监 理 单 位 | 项目监理机构的人员资格、配备及到位情况 | 项目监理机构人员资格符合相应要求，人员配备到位 项目监理机构人员资格符合相应要求，人员配备没到位 项目监理机构人员资格不符合相应要求 | □符合 □基本符合 □不符合 | |
| 13 | 监理规划、监理实施细则的编制审批内容的执行情况 | 按规定编制、审批监理规划、监理实施细则，并严格执行 按规定编制、审批监理规划、监理实施细则，但执行不认真 未按规定编制、审批监理规划、监理实施细则 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 14 | 对材料、构配件、设备投入使用或安装前进行审查情况 | 对材料、构配件、设备投入使用或安装前进行认真审查 对材料、构配件、设备投入使用或安装前不进行认真审查 对材料、构配件、设备投入使用或安装前不审查 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 15 | 对分包单位的资质进行核查情况 | 严格对分包单位的资质进行核查 不严格对分包单位的资质进行核查 未对分包单位的资质进行核查 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 16 | 见证取样制度的实施情况 | 严格实施见证取样制度 不严格实施见证取样制度 未实施见证取样制度 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 17 | 对重点部位、关键工序实施旁站监理情况 | 严格按规定对重点部位、关键工序实施旁站监理。 对重点部位、关键工序实施旁站监理不到位。 对重点部位、关键工序没有实施旁站监理 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 18 | 检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收情况 | 严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收 检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收随意性大 不按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 19 | 质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查情况 | 质量问题通知单签发手续齐全，质量问题整改结果的复查及时，资料齐全 质量问题通知单签发手续不全，质量问题整改结果的复查资料不全 不按规定签发质量问题通知单，质量问题整改结果不复查 | □符合 □基本符合 □不符合 | ||
| 结 果 统 计 | 建设单位 | 签字： | 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 | ||
| 勘察设计单位 | 签字： | 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 | |||
| 施工单位（总包） | 签字： | 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 | |||
| 施工单位主要分包单位 | 签字： | 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 | |||
| 监理单位 | 签字： | 符合 项 /基本符合 项 / 不符合 项 | |||
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