疑难病例讨论[1]

科别：外科    床号：46    姓名：陆希芳    住院号：17021083

诊断：1.梗阻性黄疸行PTCD术后 2.胰头癌 3.右乳癌伴腋窝淋巴结多发转移

沈继萍. 徐韩梅. 金灵芝 . 范芷吟 .庞伊珺 .宋佳梦.施佳宏. 王丽贤. 陈力菁. 陆家忻. 沈钱. 高灵希. 张莹莹. 韩田育. 

日期：2017-02-28   地点：外科护士站  主持人：张柳燕 

参加人员

    患者因“胰头癌、梗阻性黄疸行PTCD术后18天”于2017年02月23日由轮椅推入病房。患者约18天前因"胰头癌、梗阻性黄疸"于上海东方肝胆医院诊治，经行PTCD治疗，黄疸有减退，并在8天前行胆道内支架置入术，目前患者病情平稳，复查肝功能明显好转，为继续保肝支持治疗今日来我院，故收入。患者无既往史、过敏史及家族遗传史。入院时神志清、精神可，巩膜有黄染。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝肋下触诊不满意，脾肋下未及，剑突下有压痛，无反跳痛及肌卫，Murphy征阴性，肋下未及肿大胆囊，未及明显包块，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无明显浮肿。食纳、睡眠欠佳，近期体重无明显增减。带入PTCD管，固定在位、通畅. PET-CT：右乳癌伴右腋窝淋巴结多发转移，胰头癌。总胆红素92.4umol/L↑,直接胆红素63.3 umol/L↑，间接胆红素29.1 umol/L↑，白球比1.06↓，碱性磷酸酶130.9U/L↑，r谷氨酰转肽酶159.5 U/L↑，前白蛋白112mg/l↓，甘胆酸3.1mg/l↑，葡萄糖7.15mmol/l↑，血红蛋白101g/l↓，红细胞3.29↓10 ^12/L，血小板310↑10 ^9/L,淋巴细胞比例14.6%↓，超敏c反应蛋白＞200mg/l↑，尿液颜色酱油色混浊，尿胆红素1+，尿液中红细胞45.40/ul↑尿白细胞413.30/ul↑尿高倍白细胞74.4/HPF↑高倍红细胞8.2/ HPF↑。02-26日患者诉恶心欲吐，遵医嘱予胃复安10mg肌注，后缓解02-28日患者再次出现恶心，遵医嘱予对症处理予保肝、支持等治疗，密切观察病情变化。至目前为止，PTCD引流出880ml墨绿色液体，生命体征正常范围，精神萎，无其他不适！

简要病史

护理经过

护理疑难问题

张柳燕护士长：在我们普外科病房胰头癌、梗阻性黄疸行PTCD术病人不多见，但我们知道这类病人病情都是比较重的,所以对他们的护理非常重要。护理不当会发很多并发症，尤其是PTCD术后及管道的护理。平时我们在这方面的经验是缺乏的。所以今天利用这个时间大家聚在一起讨论一下何为PTCD/它的临床意义、在这个病人身上我们重点关注些什么、该怎么去做，请大家畅所欲言。

沈继萍主管护师：PTCD：是经皮肝穿刺胆道引流。是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。

金灵芝主管护师：PTCD的临床意义：可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。

2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。

科内讨论

高灵希护师：   PTCD术后护理：1. 心理护理：接受PTCD治疗的病人因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心。2.一般护理：术后患者平卧位休息及禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色、量及性状，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。

韩田育护师：.引流管的护理

①保持引流管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏，每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。

②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。

③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。

④每日更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。

⑤引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。

⑥观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1 200 ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若管道阻塞或脱出，应及时通知医生，并配合医生及时处理，若引流量每日超过1200ml，应密切观察电解质

紊乱，并且严密记录24小时出入量，术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况，若引出大量的血性液体，说明可能出现了出血，应及时通知医生，按医嘱给予相应的止血对症治疗，并密切观察病人的生命体征和腹部症状和体征的变化。

徐韩梅护师：饮食护理:因胆汁外引流后，患者对脂肪的消化能力明显的减低，应指导患者低脂饮食，告知饮食治疗的重要性及目的性，提高患者的依从性。在早期，应遵循少量多餐的原则，饮食以清淡易消化的低脂流质为主，第1天先进食米汤、菜汁等，进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适，如无不适，第2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜果汁等，告知家属及患者食物中少放油，观察2～3 d，若患者仍无腹胀、腹痛等不适，可逐步到低脂软食；3周以后，再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂普食。指导患者多进食富含维生素及优质蛋白的食物。避免高脂饮食，以免引起消化不良，嘱其多饮水，以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积。

沈钱护师：并发症的观察与护理

①胆道出血：胆道出血发生率约为6.8％。胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管，同时，肝脏在穿刺点处裂伤所致，另外，长期胆道阻塞的病人，肝功能受损导致凝血功能障碍。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化，观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色。

②胆道感染：其发生率约10％。原因有：胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严；内外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染；

③长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较弱，肝内Kupffer细胞功能及T细胞淋巴功能受到抑制，容易导致感染。术后应严密监测体温的变化及引流液的性质。保持引流管的通畅。

④胆汁性腹膜炎常见于引流管脱落或穿刺置管失败、反复穿刺所致，大量胆汁漏至腹腔造成。 患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强、寒战高热，并伴有压痛反跳痛、白细胞明显升高、烦躁不安、肠鸣音消失及时报告医生，同时密切观察患者神志及生命体征变化。术后嘱患者及家属应注意固定好引流管，防止牵拉脱落。 

⑤导管堵塞：导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。与长期引流致胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管有关，因此，每隔两个小时应往离心方向挤压引流管。

张柳燕护士长：PTCD术后胆道引流管的护理关系着患者的生活质量，也是减少术后并发症的至关重要的环节。术后严格检测患者生命体征，护理好引流管 和穿刺皮肤部位，确保患者引流管通畅。经过术后引流管的严格护理，患者引流管均保持引流通畅，降低了引流管留置所致的相关并发症的发生。就这一方面大家可以讨论一下:

沈继萍主管护师：恶性梗阻性黄疸是一种致死率非常高的疾病，随着医疗技术的进步，通过手术方法可以使患者得到有效的救治。研究表明，诊断明确的恶性梗阻性黄疸患者多为中晚期，尤其以高龄患者多见，其往往不能耐受全麻手术，或者已经失去手术机会。因此，PTCD成为这些患者首选的治疗方法，并且PTCD 是一种安全、有效、操作简单的微创治疗方法，可以改善患者的生活质量，延长生存周期。

　　但是一旦发生相关并发症，会严重影响治疗效果，甚至导致治疗失败，因此，及时有效规范的护理措施对PTCD 患者的生活质量和生存周期具有十分重要的意义。

金灵芝主管护师：护理人员通过高度的责任感、灵活的应变能力、规范的护理操作，有效的避免了术后并发症的发生，延缓了病情的恶化，缓解了患者焦虑的情绪，改善了患者的生活质量，延长了患者的生存周期。

徐韩梅护士：患者由于对于PTCD 介入治疗的了解太少，术后患者往往会出现紧张、焦虑情绪，特别是对于引流管带来的生活不便产生消极的情绪，往往拒绝配合医务人员的治疗。

因此，作为医护人员，一方面，应该耐心的告知患者该手术的相关常识，告诉手术的必要性，另一方面，耐心倾听患者的需求及疑虑，掌握患者内心的焦虑情况，及时进行心理疏通，使其信任医务人员，并积极的配合治疗。

韩田育护师：引流管的滑脱、折断直接导致治疗的失败，因此确保引流管的通常是术后护理中至关重要的工作。早期引流胆汁一般为墨绿色混浊液

体，逐渐变为黄色清亮 ，护理人员通过观察引流胆汁的颜色来判断有无胆道出血、胆道感染的迹象，以使患者得到及时有效的处置。

高灵希护士：因此加强PTCD 术后护理能减少术后并发症的发生，我们要不断的提高护理水平，推进医疗事业的发展。 

张柳燕护士长：PTCD术后的康复治疗是个漫长的过程，需要我们护士有高度的责任心，耐心、同情心。大家对这例疾病还有哪些健康指导

沈继萍主管护师：使病人和家属了解引流目的，共同树立战胜疾病的信心；避免和防治各种可能导致病情加重的诱因；使病人了解治疗的方法，如何配合的具体事项等。     金灵芝主管护师勤剪指甲，皮肤瘙痒时，切勿用力抓挠，以免造成溃破，发生感染；穿柔软棉质内衣；妥善固定引流管，保持引流管通畅，以防翻身、站立或活动时牵拉、扭曲而脱出引流管。：

徐韩梅护师：告知病人留置引流管的目的，指导其进行自我的护理，若引流管脱出、引流液异常或身体不适及时就诊。

韩田育护师：指导病人选择低脂、高维生素易消化的饮食，忌油腻的食物及饱餐。养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累及精神紧张；坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力；避免举重物和过度劳动，以防管道脱出或胆汁逆流。

高灵希护师：根据医嘱给与补液、抗感染、保肝等治疗，观察患者黄疸消退情况，术后五到七天复查血清胆红素及肝功能情况，直至恢复正常。

张柳燕护士长：俗话说三个臭皮匠顶个诸葛亮，今天的讨论还是比较成功的。通过今天的讨论我想大家应该都学到了许多新知识，不仅了解了这个患者身上需注意的问题，从不同的角度提出了解决问题的方法，同时也为我们以后的护理工作提供了帮助，我们要把这些理念切切实实落实到工作中去。感谢大家为这次讨论所做的努力，希望在以后的工作中遇到护理疑难危重病例时，都能学会查找各种文献，用先进的理念指导实践，使我们的护理能力不断提升。