2015-6疑难病例病历讨论

2、如何做好心理护理

3、如何合理预防血栓

潘攀责任护士：10床患者，男，戈建林，56岁，住院号565567，患者因半年前行直肠癌根治术后造口状态，康复后行多次放疗和化疗后出现肾病综合症，现为行造口还纳术，于2015年11月6日在全麻下行直肠造口还纳术，14：00返回病房，术后留置尿管、左负压球、右负压球、，术后患者因自理能力评分为25分，给予一级护理、血栓危险评估为6分，为超高危血栓风险，营养评分为3分，为筛选阳性，其余评分均未到达高危。

2015-11-7晨评估患者：患者生命体征平稳，轻度胃肠道反应，咳嗽咳痰较频繁，伤口渗出较少，遵医嘱给予雾化吸入每日三次。自理能力评分为25分，血栓危险评估为6分，为超高危血栓风险，营养评分为3分，为筛选阳性，其余评分均仍未到达高危。

2015-11-8晨评估患者：患者生命体征平稳，患者肢体轻度水肿、白蛋白偏低，遵医嘱予呋塞米10mg静推，白蛋白20g静滴2/日。自理能力评分为25分，血栓危险评估为6分，为超高危血栓风险，营养评分为3分，为筛选阳性，其余评分均仍未到达高危。

患者表示紧张和担心，影响机体恢复，经过治疗和安抚，病人情绪缓解，积极配合治疗。

周燕燕护士长：患者病情比较复杂，因放疗和化疗后患者体质差，手术风险较大，术后出血及抵抗力低下增加康复时间和难度，患者绝大多数住院时间长，恢复慢，这对患者造成很大的心理负担，不利于术后恢复，因此我们今天四个问题中有一项专门讨论如何做好心理护理 ；在患者的各项评估中有两项高危，一项为血栓高危，一项为营养评分阳性，因此大家也要对这两个问题提出见解，帮助责任护士做好预防血栓的护理，以及在我们的能力范围内为患者提供营养支持。另外，为了预防肾衰，希望各位能提出较好的意见，并能够再次学习术后低蛋白血症的观察。今天我们就从这四个方面对该患者进行讨论。

讨论意见：

祁艳护师：患者因疾病长期消耗，营养状况不良，白蛋白低于35g/L，不利于伤口的恢复，因此指导患者进食高蛋白饮食，增强抵抗力，预防感染；同时观察引流液的色、质、量，每天开窗通风2次，每次半小时以上。在病人床头准备单独的洗手液。定期对患者床单位进行消毒。在营养支持方面，除了肠内营养外，静脉营养也要考虑调整补液顺序，先给能量液，再另一路持续滴入氨基酸，以利身体合成蛋白质。另外还需要关注患者的出入平衡，随时关注电解质是否正常。

潘攀护师：1.水肿的护理： （1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。 （2）严格记录出人量，液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml. （3）每日监测体重并记录。 2.预防感染的护理 （1）加强皮肤、口腔护理。 （2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。 （3）做各种操作严格执行无菌操作原则。 （4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力3.预防血栓的护理： （1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。 （2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。 （3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等（4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。 

韩应兰护师：预防血栓还可以指导患者穿弹力袜，术前进手术室前就要穿上，大手术患者夜间一般出汗比较多，需要夜间护士特别关注夜间患者的尿量、补液情况，失水过多，血液粘稠度增加也会增加血栓形成的风险。对于出血的观察，是我科的专科护理，观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，即报告医生处理。如在短期内大量鲜血从胃管引出或出现呕血、便血、血压下降时，应及时通知医师配合抢救，给病人禁食，止血药物，输血、输液，同时密切观察生命体征变化，若经保守治疗仍不能止血应立即手术。

程雯护师：关于患者的心理障碍，首先我们要能够理解患者现在的处境，学会倾听患者，面对患者的抱怨，不给予反对，同时加强操作规范及成功率，让患者对医护人员重拾信心。并介绍相关成功案例，加强信心。做好家属陪护工作，让家属参与进来，克服患者的顾虑。

周燕燕护士长：大家今天的讨论非常好，该患者有水肿和低蛋白血症者，需卧床休息至水肿消退，一般情况好转后可起床活动。水肿时宜低盐饮食。高血脂症时，宜少食动物油、多吃植物油及维生素丰富的饮食。遵医嘱给予利尿消肿、减少尿蛋白的对症治疗和抑制免疫与炎症反应的治疗，注意其副作用，及时监测肝肾功能。利尿治疗原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足，诱发栓塞并发症。激素治疗者应遵循使用原则，切忌随意撤减药物，注意其副作用如易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等。细胞毒药副作用有骨髓抑制及中毒性肝损害等。及时评估病情变化，防止感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱等并发症。做好皮肤护理，衣着宜宽松，避免局时间受压及拖、拉等动作，保持皮肤的完整性。.给予心里支持和鼓励，树立战胜疾病的信心，减轻或消除悲观消极等不良情绪，对于该患者，血栓评估是高危患者，血栓发生的几率非常大，但矛盾的是该患者早期活动度不能过大，因此，预防血栓的措施首先是要密切关注患者的血液敏感指标，另外要及时与医生沟通，在可控范围内指导患者活动，降低血栓的发生。对我们专科护士提出较高的要求，要求能够及时观察、及时处理。在做好各项工作，我们要密切关注患者的思想动态，避免不良情绪影响治疗。刚才几位护士结合自己的工作经验总结归纳的也非常好，首先在意识上我们不能放松对任何时期任何病人的病情观察，严格巡视制度，严格落实专科巡视内容；不能忽视患者的任何主诉，做到早期发现，及时处理。