车站围护桩旁站记录样板 王斌

1、技术员 ：              专职质检人员：             试验员：                     

2、商品混凝土单位名称_________                             ，砼标号______             

3、机械设备、安全情况：                                                               

4、灌注前沉碴厚度______cm；导管连接： 密封□，不密封□；导管底距孔底高度______cm；泥浆指标：比重________粘度________含砂率________。

5、灌注中导管埋入砼中的深度：符合要求□、不符合要求□；灌注过程中塌孔：有□、无□。

钢筋笼是否上浮：是□，否□；是否有导管拔出砼面、管内翻浆、堵管、机械故障、操作失误、断电  等造成断桩：是□，否□ ； 砼连续灌注否：是□，（否□，最大间隔时间为   分钟）。

6、理论灌注的砼量为______m3，实际量为________m3。 

1、施工工艺是否按已批准的施工组织设计（方案）执行：是□   否□

2、特种作业人员是否持证上岗：是□   否□

3、砼入模温度测试_______次，分别为 __________________________℃。

4、砼坍落度见证试验____次，分别为 _______     cm。 

5、砼试件见证制作________组，编号：________________________。

施工单位：                    

质检员（签字）：                 

执业资质证书号：                 

年   月   日

监理单位：    西安铁一院监理公司        

项目监理机构：西安地铁三号线一期工程TJJL-5标

旁站监理人员（签字）：                       

年   月   日