医院处方点评实施细则

一、处方点评方法

1、药学室每个月抽查两天门诊处方，根据本办法的评价标准对存在问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在院内《药讯》或医院办公系统网上公布，并督导至每一位处方存在问题的医生。

2、如果临床对评价结果存在异议，由医院处方点评小组针对存在异议的处方重新点评讨论，并在医院办公系统网上公示复议结果。

二、评价标准

1、判定为不规范处方情况：

1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

【点评要点】

前记：包括费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕；

后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章；

书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。

2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；【点评要点】

医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。

3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

【点评要点】

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；

适宜性审核内容包括：

规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

处方用药与临床诊断的相符性；

剂量、用法的正确性；

选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；

是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

其它用药不适宜情况。

处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。

4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

【点评要点】

新生儿、婴幼儿年龄表示：

从出生到1个月用日龄表示，如：16天；

大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；

大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。

体质弱、体重轻的要求写明体重。

* 根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。

5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

【点评要点】

西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；

中药饮片应单独开具处方。

6. 未使用药品规范名称开具处方的；【点评要点】

药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。

没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；

拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；

7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；【点评要点】

药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；

容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；

中药饮片以克（g）为单位。

各制剂书写单位：

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；

溶液剂以支、瓶为单位；

软膏及乳膏剂以支、盒为单位；

注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；

中药饮片以剂为单位。

剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5 mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0 mg）；

包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”。

8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；【点评要点】

药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求。

9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

【点评要点】

处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；

药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等。

10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；【点评要点】

除特殊情况外，应当注明临床诊断；

临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；

“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。

11. 单张门、急诊处方超过五种药品的；

【点评要点】

开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；

输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此；

一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；

对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。

12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

【点评要点】

慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需

要检测检查，如糖尿病、高血压等；

特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；

原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。

13. 开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

【点评要点】

医师培训合格后取得品和第一类精神药品处方资格；

医师应当按照卫生部制定的品和精神药品临床应用指导原则，开具品、第一类精神药品处方；

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》；

病历中应当留存下列材料复印件：

二级以上医院开具的诊断证明；

患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。

除需长期使用品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，品注射剂仅限于医疗机构内使用；

为门（急）诊患者开具的品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15

日常用量；

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；

为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；

为住院患者开具的品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；

对于需要特别加强管制的品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当要求长期使用品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；

癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。

14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；【点评要点】

按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。

*参见：《抗菌药物临床应用指导原则》、《安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录》

15. 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

【点评要点】

中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；

中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；

体现辨证论治和配伍原则；

中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；

有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；

处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。

2、判断为不适宜处方情况

3、判断为超常处方情况

超常处方点评方法参照“专项处方点评指南十一-超说明书用药处方点评指南”

三、监督管理与持续改进措施

监督管理

处方评价结果在《药讯》和医院办公系统网上公示，并督导至每一位处方存在问题的医生。

1.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对一个考核周期内出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，其处方权；处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。（《处方管理办法》（卫生部第53号）令第四十五条）

2.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。

持续改进措施

药剂科定期对医院门诊处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不合格处方进行通报并由质控科进行处罚。（参考质控科制定标准）一般不规范处方，每张扣10元：

1）药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

2）处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；

3）处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语；4）单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；

5）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过《麻醉的药品、精神药品处方管理规定》要求；

6）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；

严重缺陷处方，每张扣50元：

1）对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；

2）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；

3）有重复给药现象；

4）存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；

5）选药不合理，存在用药禁忌；

6）抗感染药物滥用。

7）麻醉的药品处方书写存在错误。

附件1：

附件2：

处方评价表

医疗机构名称：

填表人：填表日期：表1

注：有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数 = A/30；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/30；

E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/30；

G：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/30。

表2

注：是＝1 否＝0。

A：患者平均就诊时间B：患者取药时药师平均发药交待时间

C：处方用药品种总数D：按处方实际调配药品数E：按处方实际调配药品的百分率=D/C F：标签标示完整的药品数G：药品标示完整的百分率=F/D H：能正确回答全部处方药用法的例数

I：患者了解正确用法的百分率=H/30

处方评价及填表说明：

1.处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价，可以由医疗机构对本机构药事管理整体情况实施评价，也可以对一名或者多名医师处方情况实施评价。卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，也可以使用处方评价表对医疗机构药事管理情况实施评价。

2.表1中“药品品种”、“抗菌药（0/1）”、“注射剂（0/1）”、“基本药物品种数”“药品通用名数”、“处方金额”均为每张处方的数据，其中，“基本药物品种数”为国家或者本省基本药物目录中的药物品种。

3.填写表2时，可以从门诊取药患者中随机选取30位，由调查人员现场填写。