患者住院外出期间协议书

甲方：床号         、患者姓名             、患者委托人              。

乙方：微山县傅村街道卫生院

    甲方因         原因向乙方提出请假回家，经乙方审核甲方病情后认为其不易离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全。而且根据乙方管理制度及县新农合相关管理规定，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方家属反复解释并说明后，甲方及家属坚持要求离院，并履行以下提醒义务：

1、向患者口头告知病情及相关注意事项。

2、双方约定请假时间：

4、双方约定紧急情况时指定的联系人及联系方式：

    双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担的应尽法律责任。