疑难病例讨论 文档

1、患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断;主持人姓名及技术职称，记录人。  

2、讨论时间,地点， 参加讨论的人员，查房的种类. 需要解决的问题。

 3、病例属性:普通病例,疑难危重病例,死亡病例。  

4、讨论记录:讨论记录主要将发言人提出的护理措施建议，不同见解，总结的经验,

护理病例讨论程序：  

1、准备选危重患者讨论病例,确定讨论时间

2、通知参加人员. 

3、 主持人说明讨论的目的及需要解决的问题.

4、责任护士报告病例及治疗护理情况.

5、 主持人组织讨论. 

7、参加讨论者发表意见. 

8、主持人做总结，患者病情危重, 及时正确处理，根据病情采取护理措施，并给

予全程细心的专科护理，使患者早日康复。    

病 历 讨 论 记 录

时间：2015-03-29                   地点：护士办公室                                     

床号： 抢2                         姓名：胡春仁                                     

年龄：71岁                         住院号：497319                                 

诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级 极高危组；3.糖尿病？                                                                    

主持人：邵香香护士长                 记录人：加依娜大 护师                      

病例属性：疑难危重病例,

参加人员： 阿娜、加依娜小、阿力米拉、加衣娜小、帕孜拉提、地力胡马、木妮拉

           玛依努尔大、   王靖博、马依努尔小、泊她库孜、阿丽努尔

查房内容一、病历介绍：  

阿娜护士： 患者胡春仁，男性，71岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2015-3-20日15：00收住入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起病以来，患者神志清楚，精神差，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用“降压”药物。

辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折

初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级 极高危组；3.糖尿病？

治疗及护理经过：

入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179/116。3-23日10：00医嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减退。3-26患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较前好转，医嘱予改二级护理。3-29日医嘱予停吸氧，呼吸平稳。4-6日患者病情好转予出院。

二、讨论内容：

1、高血压分类和定义

2、高血压的临床表现及并发症

3、高血压的治疗

4、降压药物种类及作用

讨论：1、 高血压分类和定义：

阿丽努尔护士： 高血压分原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。

阿娜护士： 人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确界线。高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级。

2、高血压的临床表现及并发症：

地力胡马护士： 症状：大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约l/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定得关联。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。

木妮拉护士： 体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。高血压时体征一般较少。常见的并应重视的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音。血管杂音往往表示管腔内血流紊乱，提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血流量增多。血管杂音，常向腹两侧传导，大多具有舒张期成分。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。

祖力皮亚：  恶性或急进型高血压，少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。

王靖博护士 ： 1、高血压危象 ： 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉累及相应的靶器官缺血症状。

泊她库孜护士 ： 1、高血压脑病  发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。2．脑血管病  包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作，3．心力衰竭，慢性肾功能衰竭，主动脉夹层  

3、高血压的治疗：

玛依努尔大护士：  1、改善生活行为  适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。①减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在＜25。②减少钠盐摄人，每人每日食盐量以不超过6g为宜。③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人。⑤戒烟、饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。⑥增加运动，较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3 ~5次，每次20~60分钟。2．降压药治疗对象  ①高血压2 级或以上患者（＞160/100mmHg）；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。

阿力米拉护师： 3、血压控制目标值  原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜ 130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压＜ 90mmHg但不低于65～70mmHg。

4、降压药物种类与作用：

加依娜小护师：  降压药物种类:目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。

加依娜大护师： 2、降压药物作用特点

（1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压。

（2）β受体阻滞剂：有选择性（βl）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、比索洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压。

（3）血管紧张素转换酶抑制剂：根据化学结构分为巯基、羧竣基和磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用，钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。

邵香香主管护师总结： 1、心理指导  （1）狂喜,暴怒,忧郁,悲哀,恐惧和受惊都会诱发脑梗塞.稳定情绪,沉着冷静,保持心情平静.不看场面紧张的电视,电影,也不宜参加丧事活动。（2）保持愉快、舒畅的心情，积极参加一些老人娱乐节目，培养自己的情操。 2、用药指导  （1）向老年人解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。用字体大的的标签注明用药的计量和时间，便以记忆。 （2）不可随便地增加或者减少用药的剂量，如果之前忘记吃药，下一次吃药也不可随便加药。（3） 特别是服用降压药一个小时，不可随便做一些比较剧烈的活动，告知其长期坚持用药的重要性。

护理病历讨论记录 

2015年 6月18 日       地点：护士办公室  主持人：加依娜大 职称：护师               

时间：17：00            病例属性：疑难危重病例

讨论目的及需要解决的问题： 蛛网膜下腔出血患者的护理措施及护理 

参加人员： 阿娜、加依娜小、阿力米拉、加衣娜小、帕孜拉提、地力胡马、木妮拉

讨论内容：

1、蛛网膜下腔出血的定义

阿娜护士：蛛网膜下腔出血的定义是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急

性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此

又有外伤性蛛网膜下腔出血者，称之为继发性蛛网膜下腔出血， 占出血性脑卒中的 

20%请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论，完善护理诊断与护理措施

并提出自己的见解。 并提出自己的见解。 

2、蛛网膜下腔出血护理诊断：

加依娜小护师： 护理诊断：头痛与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。 意识障

碍：与脑功能受损有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 言语沟通障碍：与脑功

能受损有关。躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 生活自理缺陷：与意识障

碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。大小便失禁：与意识障碍或生活自理缺陷：潜在并发症：

受损、皮肤完整性受损。 中枢神经系统自主控制发生障碍有关。

阿力米拉护师： 1、蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。由于疾病的影响

或患者的不适应而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性， 协

助患者在床上大小便4周以上，切忌无枕仰天平卧，避免搬动，逐渐养成卧床大小便的

习惯和不必要的操作。2、治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻

柔。 保持病室安静，减少探视。 3 头痛护理，由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起

头痛，是该疾病的重要症状之一。 剧烈的头痛使患者烦躁不安和恐惧，因此护理时应

保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷。必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇

静剂或腰穿减压。 

帕孜拉提主管护师：1．控制补液量和速度，每日入量在 1500ml，以免加重脑水肿。

2．排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便，以

避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便大小便通畅， 

避免屛气，进食过饱。3、心理指导：医护人员对蛛网膜下腔出血的患者要热情、关

心，多与患者交流，发现患者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助

患者树立战胜疾病的信心， 积极主动配合治疗。 

地力胡马护士： 1、饮食指导，发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为

宜; 多食蔬菜、水果，尽量做到色、香、味俱全。切忌过于饱餐，增加腹内压造成颅

内压 神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，15°30°头偏向一侧，防止呛咳。保持大便通

畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。 2．保持呼吸道通畅，翻身拍背。 保

持呼吸道通畅，翻身拍背。 3．高热给予物理降温，头部禁用酒精。 高热给予物理降

温，头部禁用酒精。 4．保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压

部位托以棉垫。当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。发病 24 小时内只能移动

肩、臀部， 以免因翻身而牵动头部。 手腕和足部置于关节功能位， 以免因翻身而牵

动头部。每日协助患者作被动运动 2 次。

木妮拉： 1．观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽

高忽低； 观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定， 及时发现脑疝

前驱症状；观察呕吐物和大便的颜色、性质，了解胃内有无出血。严密观察 及时发现

脑疝前驱症状；观察呕吐物和大便的颜色、性质，如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射

状等脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。  由于尼莫地平具有较强的扩血管作

用，可造成血压下降， 2．药物观察 ：由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成

血压下降，一些患者出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂。

邵香香护士长总结：患者病情危重, 如不及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根

据病情采取护理措施，并给予全程专科护理，取得良好效果。