（建筑工程）
工程名称：
验收时期：
建设单位（盖章）：
一、工程概况
| 工程名称 | 工程地点 | |||
| 建筑面积 | 工程造价 | |||
| 结构类型 | 层数 | 地上: 层 地下: 层 | ||
| 施工许 可证号 | 监理许 可证号 | |||
| 开工时期 | 验收日期 | |||
| 监督单位 | 监督编号 | |||
| 建设单位 | 资质证号 | |||
| 勘察单位 | ||||
| 设计单位 | ||||
| 总包单位 | ||||
| 承建单位 （土建） | ||||
| 承建单位 (设备安装) | ||||
| 承建单位 (装修) | ||||
| 监理单位 | ||||
| 施工图 审查单位 | ||||
（一）验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。
1．验收组
| 组 长 | |
| 副组长 | |
| 组 员 |
| 专业组 | 组长 | 组员 |
| 建筑工程 | ||
| 建筑设备安装工程 | ||
| 通讯、电视、燃气 等专业工程 | ||
| 工程质保资料 |
1．建设单位主持验收会议。
2．建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。
3．审阅建设、勘察、设施、施工、监理单位的工程档案资料。
4．验收组实地查验工程质量。
5．专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。
三、工程质量评定
| 分部工程名称 | 验收意见 | 质量控制 资料核查 | 安全和主要功能核查及抽查结果 | 观感质量验收 |
| 地基与基础工程 | 共 项 经审查 符合要求 项 经核定符合 规范要求 项 | 共核查 项， 符合要求 项。 共抽查 项， 符合要求 项。 经返工处理 符合要求 项。 | 共抽查 项 符合要求 项 不符合要求 项 | |
| 主体结构工程 | ||||
| 建筑装饰装修工程 | ||||
| 建筑屋面工程 | ||||
| 建筑给水、排水及采暖工程 | ||||
| 建筑电气工程 | ||||
| 智能建筑工程 | ||||
| 通风与空调工程 | ||||
| 电梯工程 |
| 姓名 | 工作单位 | 职称 | 职务 |
| 竣工验收结论： | ||||
建设单位： （公章） 单位(项目)负责人： 年 月 日 | 监理单位： （公章） 总监理工程师： 年 月 日 | 施工单位： （公章） 单位(项目)负责人： 年 月 日 | 勘察单位： （公章） 单位(项目)负责人： 年 月 日 | 设计单位： （公章） 单位(项目)负责人： 年 月 日 |
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