单位： 检查时间： 年 月 日
检查部位：
| 检测项目 | 检测内容 | 实测记录 | |
| 消防供电配电 | 消防配电 | 试验主、备电切换功能 | |
| 自备发电机 | 试验启动发电机组 | ||
| 储油设施 | 核对储油量 | ||
| 火灾自 动报警 系 统 | 火灾报警探测器 | 试验报警功能 | |
| 手动报警按钮 | 试验报警功能 | ||
| 警报装置 | 试验警报功能 | ||
| 报警控制器 | 试验报警功能、故障报警功能、火灾优先功能、打印机打印功能、火灾显示盘和CRT显示器的显示功能 | ||
| 消防联动控制器 | 试验联动控制和显示功能 | ||
| 消防供 水设施 | 消防水池 | 核对储水量 | |
| 消防水箱 | 核对储水量 | ||
| 稳（增）压泵及气压水罐 | 试验启泵按钮、停泵时的压力工况 | ||
| 消防水泵 | 试验启泵和主、备泵切换功能 | ||
| 管网阀门 | 试验管道阀们启闭功能 | ||
| 消火栓 （消防 炮）灭 火系统 | 室内消火栓 | 试验屋顶消火栓出水和静压 | |
| 室外消火栓 | 试验室外消火栓出水和静压 | ||
| 消防炮 | 试验消防炮出水 | ||
| 启泵按钮 | 试验远距离启泵功能 | ||
| 自动喷 水灭火 系 统 | 报警阀组 | 试验放水阀放水及压力开关动作信号 | |
| 末端试水装置 | 试验末端放水、工作压力及压力开关动作信号 | ||
| 水流指示器 | 核对反馈信号 | ||
| 火系统 | 泡沫液贮罐 | 核对泡沫栓有效期和储存量 | |
| 泡沫栓 | 实验泡沫栓出水和出泡沫 | ||
| 气体灭 火系统 | 瓶组与储罐 | 核对灭火剂储存量 | |
| 气体灭火控制设备 | 模拟自动启动，试验切断空调等相关联动 | ||
| 机械加压送风系 统 | 送风机 | 试验联动启动风机 | |
| 送风口 | 核对送风口风速 | ||
| 排烟风机 | 试验联动启动风机 | ||
| 排烟阀、电动排烟窗 | 试验联动启动排烟阀、电动排烟窗；核对排烟口风速 | ||
| 应急照明 | 试验切断正常供电，测量照度 | ||
| 疏散指示标志 | 试验切断正常供电，测量照度 | ||
| 应急广 播系统 | 扩音器 | 试验联动启动和强制切换功能 | |
| 扬声器 | 测试音量、音质 | ||
| 消防专用电话 | 试验通话质量 | ||
| 防火 分隔 | 防火门 | 试验启闭功能 | |
| 防火卷帘 | 试验手动、机械应急和自动控制功能 | ||
| 电动防火阀 | 试验联动关闭功能 | ||
| 消防电梯 | 试验按钮迫降和联动控制功能 | ||
| 灭火器 | 核对选型、压力和有效期 | ||
| 其他设施 | |||
| 测试人（签名）： 年 月 日 | |||
| 消防安全责任人或消防安全管理人（签名）： 年 月 日 |
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