ICU护理小贴士

重 症 医 学 科

护理小提示

标准护理单元要求

●床单位：铺备用床，备枕头（套枕套）、被子（套被套）、铺床单、橡胶单、中单，床处于平放状态，与床头齐平，床栏无胶布痕迹，床无破损，床尾齐绿线

●监测导线：标准导线（ECG、NBP、SPO2）缠绕整齐，放置在监护仪上

●床头吊塔柜：清除已转走病人物品，柜内物品按标准放置，干净无灰尘

●床头桌：与床尾齐平，距离床尾10cm

●病历：患者相关记录整齐放在床头桌左上角

●治疗车：要求干净，无杂物，按治疗车标准配置

●床下无杂物，地上无落

格拉斯哥（GCS）评分

睁眼反应：

自发性睁眼反应                                4

声音刺激睁眼反应                              3

  疼痛刺激睁眼反应                              2

  任何刺激均无睁眼反应                          1

语言反应：

对人物、地点、时间等定向问题清楚              5

对话混乱不清，不能准确回答有关物，地点，时间  4

言语不当，但字意可辨                          3

言语模糊不清，字意难辨                        2

任何刺激均无任何反应                              1

运动反应：

  可按指令动作                                  6

  能确定疼痛部位                                5

  对疼痛刺激有肢体退缩反应                      4

  疼痛刺激对肢体过屈（去皮质强直）              3

  疼痛刺激对肢体过伸（去大脑强直）              2 

  疼痛刺激四肢无反应                            1

Richmond躁动-镇静量表（RASS）

1、躁动              病人焦虑   躁动不安

2、安静、合作性镇静  病人配合  有定向性  安静

3、镇静              病人对指令有反应（理想镇静）

4、深度镇静          嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏

5、麻醉状态          嗜睡 ，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应迟钝

6、深度昏迷          嗜睡，无任何反应 

动脉压与中心静脉压变化的临床意义

零点：右锁骨中线第四肋

胸外心脏按压

（1）按压平面：硬质平面（如按压板or地面）

（2）按压者位置：患者右侧；

（3）按压部位：胸骨下1/3（剑突上两指）；

               两乳头连线中点的胸骨上。

（4）按压姿势：双臂伸直，重直下压；

（5）按压幅度：45 cm；

（6）按压频率：100次／min；

（7）按压间隔：压松相等,比为1:1；间隙期不加压

（8）按压连贯：按压中尽量减少中断；

（9）按压周期：在 30次内，保持双手位置固定；

（10）按压比例：压/通比例 = 30∶2。

胸外心脏按压位置

机体反应水平分级（Reaction Leuel Scale，RLS）

RLS-1 清醒：神智清除，没有反应的延迟。定向准确，没有嗜睡。

RLS-2 嗜睡或意识模糊：观察对轻刺激的反应。嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应轻度迟钝。意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题时至少一个错误：1、你叫什么名字？2、你在什么地方？3、现在时哪年哪月？

RLS-3 非常嗜睡或意识模糊：观察对强刺激的反应。

RLS-4 昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1、按压乳头根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2、按压指甲，病人能够移动另一只手超越身体的中线。

RLS-5 昏迷：有躲避疼痛的作用。躲避疼痛：1、按压乳头根部，病人转动面部面向对侧；2、按压指甲，病人虽不能定位疼痛，但有明显的缩手动作。

RLS-6 昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。

RLS-7 昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，应记为RLS-6

RLS-8 昏迷：强痛刺激时机体没有反应。强痛刺激没有反应：重复给予强痛刺激，病人上下肢及面部均没有任何反应。

机体反应水平分级(Reaction Scale，RLS)根据病人是否具有四项功能之一（语言应答、眼球定向运动、遵嘱运动、去除疼痛）,迅速判断病人的意识水平，区分有意识反应及昏迷两个档次。

RLS共分为8级，RLS1-3属有意识反应；RLS4-8属昏迷状态。

意识反应：机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：语言应答、眼球定向运动、遵嘱运动、去除疼痛。

昏迷：是机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能。

轻度刺激：喊叫病人的名字、摇动病人的肩膀、或搓擦胸前皮肤。

强痛刺激：吸痰、或5秒钟用力按压眼眶、乳头根部、胸部或指甲。

RLS每上升或下降1级，均有明显的临床意义。医护人员在连续观察病情时，只需描述瞳孔和RLS，就可以准确了解病人的意识状态以及颅脑损伤有无恶化。

肾上腺素

用法：1mg/次，静注，3-5分钟可重复     

作用：α,β肾上腺素能受体兴奋作用血管收缩－血压上升、

心肌收缩力增加 

微量泵配置方法：Kg×0.3→+NS/GS=50ml     1ml/h=0.1ug/（kg。min）

去甲肾上腺素

作用：

①激动血管的α1受体，使血管收缩，主要是小动脉和小静脉收缩 ，

皮肤粘膜血管收缩最明显，其次是肾脏血管 

②较弱激动心脏的β1受体，是心肌收缩性加强，心率加快 

微量泵配置方法：Kg×0.3→+NS/GS=50ml     1ml/h=0.1ug/（kg。min）

异丙肾上腺素

作用：

①对心脏β1受体具有强大的激动作用，表现为正性肌力和正性缩率作用 

②激动β2受体，舒张血管 

③激动β2受体，舒张支气管平滑肌 

微量泵配置方法：Kg×0.03→+NS/GS=50ml   1ml/h=0.01ug/（kg。min）

去氧肾上腺素

作用：

①主要激动α受体，有明显的血管收缩作用。作用与去甲肾上腺素相似，但较弱而持久，毒性较小

②可反射地兴奋迷走神经，使心率减慢，并有短暂的散瞳作用。对心肌无兴奋作用 

微量泵配置方法：Kg×0.03→+NS/GS=50ml   1ml/h=0.01ug/（kg。min）

多巴胺

作用：

①1~2ug/kg.min兴奋多巴胺受体，使肾和肠系膜血管扩张。

②2~10ug/kg.min兴奋心脏β受体，增加心肌收缩力和心输出量

③>10ug/kg.min 兴奋α受体收缩血管

微量泵配置方法：Kg×3mg→+NS/GS=50ml     1ml/h=1ug/（kg。min）

多巴酚丁胺

作用：

①兴奋心脏β1受体使心肌收缩力增强，对心率的影响较增强心肌收缩力相对要小 

②小剂量对α受体作用弱，但由于心肌收缩力增强，心输出量增加，肾脏灌注相应得到改善，尿量增加。大剂量时对α受体兴奋作用明显，周围血管收缩 

微量泵配置方法：Kg×3mg→+NS/GS=50ml     1ml/h=1ug/（kg。min）

硝普钠     

作用：扩张血管，有强力降压作用，用于高血压危象的治疗。

微量泵配置方法：Kg×0.03→GS=50ml     1ml/h=0.01ug/（kg。min）

甘油

作用：用于冠心病心绞痛的治疗与预防，也可用于降低血压或治疗充血性

    心力衰竭。

微量泵配置方法：Kg×0.3→+NS/GS=50ml     1ml/h=0.1ug/（kg。min）

阿托品

作用：

①解除平滑肌痉挛：松驰多种内脏平滑肌，对过度活动或痉挛的平滑肌松驰作用较显著。作用部位比较：胃肠>膀胱>胆管、输尿管、支气管。

②抑制腺体分泌：唾液腺.汗腺>呼吸道腺体>胃腺

③眼 ：散瞳 、眼内压升高 、调节麻痹 

④心血管系统：心率增加和传导加速 

⑤中枢神经系统：

较大剂量（1～2mg）可轻度兴奋延髓和大脑。

中毒剂量（>10mg）,由兴奋转入抑制（昏迷等）

咪唑安定                     丙泊酚

消除半衰期短                       诱导质量：   平稳, 迅速, 可靠

水溶性

镇静、抗焦虑作用强

顺行性遗忘作用强                   维持效果:    容易控制镇静深度

易于与其他药物联合应用

肝脏代谢，肾脏排泄

对心血管和呼吸影响小               恢复质量 ：  迅速, 后遗效应小  

拥有特异性拮抗药物氟马西尼

重症医学科重症病人护理分级管理         

Ⅰ级监测：生命体征不稳定+ICU支持手段使用中  专人护理

 Ⅱ级监测：生命体征稳定+ICU支持手段使用中  护士：床位=1：2～3

 Ⅲ级监测：生命体征稳定+无ICU支持手段+潜在危险  护士：床位=1：3～4

 Ⅳ级监测：生命体征稳定，随时可转出ICU  护士：床位＞1：3～4

         1、生命体征不稳定参考指标

 （1）血液动力学不稳定，容量负荷正或负衰竭，或血压、心率严重异常。

 （2）呼吸频率/节律严重异常。

 （3）出血量﹥100ml/h，或腹围增加迅速（腹部外科）。

              2、ICU支持手段

 （1）需要血管活性药物维持血压或降血压。   （5）床边血液净化或血浆置换等。

 （2）需要严密的容量管理或心功能管理。     （6）内环境严重异常需要ICU严密监测与处理。

 （3）需要呼吸机辅助（控制）支持。         （7）需要持续血制品输入。

 （4）呼吸道分泌物增多，需要及时清理。     （8）其他病情变化，随时需要调整支持手段。

重症医学科重症病人护理分级管理