（ 菏泽）市（曹县）市/县/区
工程名称： 学校
排查单位（部门）：
2014年 月 日
山东省校舍安全工程领导小组办公室制
校舍场址安全排查表
学校名称： 排查日期： 年 月 日
| 地形地貌 | ∨平原 □高原 □丘陵 □山区 □库区 □海岛 □其他 | ||||||||
| 学校中心点 GPS信息-84坐标 | 经度: 纬度: 海拔高度: GPS采集仪器型号： 采集方法：□实地采集 □地图读取 □其他 | ||||||||
| 所在地区抗震设防烈度： | □5 □6 ∨7 □8 □9 | ||||||||
| 地震重点监视防御区： | □是 □否 | ||||||||
| 地震重点监视防御区级别： | □国家级 □省级∨地市级 | ||||||||
| 位于危险地段 | 处于以下危险区的场地： □滑坡区 □崩塌区 □地面沉陷区 □地裂缝区 □山洪区 □泥石流区 □洪涝灾害易发区 | ||||||||
| □发震断裂带上可能发生地表位错的部位 | |||||||||
| □行洪区 □蓄滞洪区 □雷电重灾区 | |||||||||
| 遭受以下等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区： □病险库 □淤地坝 □蓄水池 □堰塞湖 □尾矿坝 □储灰库 | |||||||||
| 与以下设施及危险场所相毗邻的场地： □输气输道 □高压走廊 □大型变压器 □生产经营、储存有毒有害危险品 □易燃易爆危险品 | |||||||||
| □有关工程建设标准规定的其他危险地段： 无 。 | |||||||||
| 位于潜在危险地段或禁止建设地段 | 潜在危险地段或禁止建设地段 | 是否危险地段 | |||||||
| □存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、地震断裂带、山洪、泥石流以及未查明其危险程度的病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库等场地。 | □是 ∨否 | ||||||||
| □尚未稳定的地下采空区。 | □是 ∨否 | ||||||||
| □地质灾害破坏作用影响严重，环境工程地质条件严重恶化，难以整治的场地。 | □是 ∨否 | ||||||||
| □地下埋藏有待开采的矿产资源的场地。 | □是 ∨否 | ||||||||
| □洪泛区、规模大人口多的蓄滞洪、易洪易涝区及山洪、台风、暴潮、雷电严重威胁区。 | □是 ∨否 | ||||||||
| □与大型可燃材料堆场相毗邻的场地。 | □是 ∨否 | ||||||||
| □存在其他对建设用地使用条件的场地： 。 | □是 ∨否 | ||||||||
| 评估意见 | 对学校地质灾害危险性和周边环境的综合评估意见： | ||||||||
| 是否存在安全隐患： ∨是 □否 | |||||||||
| 若存在安全隐患，是否需避险迁移： ∨是 □否 | |||||||||
| 若存在安全隐患，但不需避险迁移，提出消除安全隐患的建议： | |||||||||
| 排查单位 | （盖章） | 排查人 （签字） | 单位 | 参加人 | |||||
| 单位 | 参加人 | ||||||||
| 单位 | 参加人 | ||||||||
校舍场址防洪安全排查表
学校名称： 填表日期：
| 项目 | 内容 | |||
| 山洪威胁情况 | 是否在易发区 | □高易发区 □中低易发区∨不在易发区 | ||
| 是否在山洪沟口 | □是 ∨否 | 是否在滑坡体上 | □是 ∨否 | |
| 历史山洪灾害发生情况（次数、水深、损毁情况） | 历史上是否遭受山洪灾害： □是 ∨否 如果“是”，请说明： | |||
| 是否有预案、预警和应急通信设施 | ∨是 □否 如果“是”，请说明： | |||
| 受尾矿库、淤地坝、病险库、塘坝等威胁情况（距离、离差、危险程度） | 病险库下游、或堰塞湖、蓄水池 | □是 ∨否 如果“是”，请说明： | ||
| 淤地坝下游、尾矿坝 | □是 ∨否 如果“是”，请说明： | |||
| 是否有隐患塘坝威胁 | □是 ∨否 如果“是”，请说明： | |||
| 是否有预警和应急通信设施 | ∨是 □否 如果“是”，请说明： | |||
| 防洪情况 | 所在地区防洪标准 | □低于2年一遇 □低于5年一遇 □低于10年一遇∨低于20年一遇 | ||
| 历史洪水淹没情况（次数、水深、损毁情况） | 历史上是否遭受洪水淹没： □是 ∨否 如果“是”，请 说明： | |||
| 是否有预案、预警和应急通信设施 | ∨是 □否 如果“是”，请说明： | |||
| 排涝情况 | 所在地区排涝标准 | □低于半年一遇 □低于1年一遇 ∨低于2年一遇 | ||
| 历史涝水淹没情况 | 历史上是否遭受涝水淹没： □是 □否 说明：（次数、水深、损毁情况） | |||
| 是否有预案、预警和应急通信设施 | ∨是 □否 如果“是”，请说明：有 | |||
| 受蓄滞洪影响的情况 | 行洪区（淹没水深、使用频率） | |||
| 蓄洪区（淹没水深、使用频率） | ||||
| 蓄滞洪保留区（淹没水深、使用频率） | ||||
| 超标准洪水处理范围（淹没水深、使用频率） | ||||
| 是否平顶，可用于临时避险 | □是 ∨否 如果“是”，请说明： | |||
| 是否有预案、预警和应急通信设施 | ∨是 □否 如果“是”，请说明：有 | |||
| 受台风威胁情况 | 无 | |||
| 防洪知识教育和应急演练情况 | 定期进行安全防洪知识教育和组织学生进行应急情况演练 | |||
| 排查单位（章）： 单位负责人（签字）： 排查负责人（签字）： | ||||
校舍建筑安全排查表
学校名称：
建筑物名称：1-6号教室 建筑物编号：1-6 排查日期： 年 月 日
| 一、是否属于重点排查并优先安排鉴定的校舍 | □发现结构安全有问题的校舍； | ||||
| □老旧校舍，特别是接近或超过原设计使用年限的校舍； | |||||
| □违章违规建造、加层或拆改结构的校舍； | |||||
| □位于地震烈度7度及以上地区和地震重点监视防御区，未进行抗震设防或按照《工业与民用建筑抗震设计规范》设计，且未做抗震加固的校舍； | |||||
| □位于蓄滞洪、洪泛区和易洪易涝区和山洪灾害高易发区，以及病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库下游的校舍； | |||||
| □耐火等级、安全疏散和消防设施等不符合相关消防技术标准要求的校舍； | |||||
| □设计建造后当地设防烈度（地震动参数）提高了的校舍； | |||||
| □缺少勘察、设计或工程验收文件的校舍； | |||||
| □原勘察、设计、施工单位资质不符合要求的校舍。 | |||||
| 二、文件情况 | 勘察资料 | □完整 □不完整 ∨没有 | |||
| 设计文件 | □完整 □不完整 ∨没有 | ||||
| 施工资料 | □完整 □不完整 ∨没有 | ||||
| 检测文件 | □完整 □不完整 ∨没有 | ||||
| 竣工资料 | □完整 □不完整 ∨没有 | ||||
| 三、综合防灾情况 | 消防 | 耐火等级 | □一级 ∨二级 □三级 □四级 | ||
| 耐火等级是否符合规范要求 | ∨是 □否 | ||||
| 配套消防设施是否完好有效 | ∨是 □否 | ||||
| 安全疏散是否符合规范要求 | ∨是 □否 | ||||
| 是否有威胁 | 使用的防灾标准 | 历史受灾情况 | |||
| 地震 | □是 ∨否 | ||||
| 洪水 | □是 ∨否 | ||||
| 台风 | □是 ∨否 | ||||
| 雷击 | □是 ∨否 | ||||
| 病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝、储灰库威胁 | □是 ∨否 | ||||
| 其他用地安全威胁 | □是 ∨否 | 如有威胁请注明具体威胁情况及历史受灾情况： | |||
| 四、历史使用和维修改造情况 | |||||
| 五、现场检查情况 | 房屋状况良好，能正常使用。 | ||||
| 六、存在的主要问题和安全隐患 | □杨木檩梁 □水泥檩条 □预制空心板 □黄泥砌墙 □干打垒墙体 □墙体倾斜 □抗震设防低□无圈梁 □无构造柱 □无基础 □施工质量差、主体结构受损较严重或已明显老化 □超过设计使用年限 □其他问题和隐患： | ||||
| 七、排查结论 | 排查结论 | ∨安全 □存在一般安全隐患 □存在重大安全隐患 | |||
| 需要安排的鉴定： □抗震鉴定 □安全鉴定 □抗淹没抗洪水冲击鉴定 □抗风能力验算 □其它鉴定___________________________ | |||||
| 排查单位(盖章) | |||||
| 排查人（签字） | 建设部门排查人 （消防）部门排查人 水利部门排查人 国土资源部门排查人 地震部门排查人 教育部门排查人 部门排查人 部门排查人 | ||||
| 注：此表由地方委托的排查单位填写，每栋单体建筑物填写一张。 | |||||
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