项痹病(神经根型颈椎病)中医诊疗方案

2014年

 一、病名

中医病名：项痹病                  TCD编码：BGS000

 西医诊断：神经根型颈椎病       ICD-10编码：G54.251

二、诊断

（一）疾病诊断标准

参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1、具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。

3、影像学所见与临床表现基本相符合。

疾病分期

1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。

3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。

（二）证候诊断

1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌质红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。

5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

（三）鉴别诊断

1、中医鉴别诊断：

（1） 肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。

（2） 落枕：因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。

 2、西医鉴别诊断：

（1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自然病程，一般在 1 年左右可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。 

（2）腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel 征阴性。电生理检查有明显区别。 

三、治疗方案

（一）针灸疗法

1、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。

2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

（二）手法

1、基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。

2、通条督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经俞穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

3、间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，可反复3-5次。

4、牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者后方，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各一次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶住患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉出），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

5、拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶着患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘 ，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。

（三）牵引疗法

（四）其他外治法：刮痧、拔罐、针刀疗法、穴位注射、敷贴、熏蒸等。

（五）辩证选择口服中药汤剂

1、风寒痹阻证

治法：祛风散寒，祛湿通络。

推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

2、气滞血瘀证

治法：行气活血，通络止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

3、痰湿阻络证

治法：祛湿化痰，通络止痛。

推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。

4、肝肾不足证

治法：补益肝肾，通络止痛。

推荐方药：六味地黄丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。

5、气血亏虚证

治法：益气温经，和血通络。

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

（6）物理治疗：电脑中频导入治疗、脉冲磁场治疗、远红外线按摩床治疗等。

（7）运动疗法

1、颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为着眼目的的各类操，例如“施氏十二字养生功”等。

2、现代康复训练：运动神经肌肉反馈重建技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统对颈椎运动训练。

（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。

（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

四、健康指导

1、注意纠正日常生活、工作、休息时头颈的不良姿势。

2、选择正确的睡眠体位和适当的枕头，睡眠时以保持颈胸腰部自然屈度，髋膝部略屈曲为佳。枕头宜选择中间低两边高透气性好，长度超过肩宽10-16cm,高度以头颈部压下后一拳头高为宜。

3、行走或劳动时注意避免颈部外伤。

4、加强功能锻炼长期伏案工作者应定期远视，缓解颈部肌肉的慢性劳损，在工作或工间之余，应坚持功能锻炼使肌肉有力保持颈椎的稳定性。

五、疗效评价

（一）评价标准

   临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分０－１分，疗效指数>90％。

   显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70％，≤90％。

   有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30％，≤70％。

   无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。

  ※疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％

（2）评价方法　　　　　　　　　　

颈椎病疗效评分表

     1、急性期患者剧痛难忍，尤其是颈椎间盘突出引起的根性痛，有时单纯中医治疗难以即刻止痛，须配合止痛药物；

     2、部分患者的眩晕症状难以彻底消除，尤其伴交感症状或更年期女性，或者伴焦虑或抑郁精神症状者；

     3、部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效；

     4、部分患者颈椎失稳，导致易复发。