上消化道出血病人的护理

     任务二十上消化道大量出血病人的护理

【复习提问】

1.消化系统疾病的常见症状？

    答：恶心呕吐、腹痛、腹泻

    2.急性胰腺炎的临床表现？

    答：腹痛

【新课导入】

【案例】

张先生，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，因进食辣椒及烤馒头后自觉上腹部不适，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约300ml，家人急送我院，查有肝硬化病史10年，查体：T37℃，P120次/分，BP 90/70mmHg，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，巩膜可疑黄染，全腹无压痛、肌紧张，移动性浊音阳性。

初步诊断：上消化道出血

思考：

1.针对该患者上消化出血首选的止血方法是什么？

2.若经过有效治疗病情平稳，患者在饮食护理中注意哪些？ 

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备正确使用三腔二囊管的的能力。

    2．专业理论知识：掌握上消化道出血病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对上消化道出血患者病情评估的能力，具备对大出血患者抢救配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为上消化道出血患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】

一、概述

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 。

上消化道大出血一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 

   二、病因

  1.上消化道疾病 临床最常见的病因是消化性溃疡

  2.各种原因导致的门静脉高压引起食管-胃底静脉曲张破裂

  3.上消化道邻近器官或组织的疾病

  4.全身性疾病

　　三、临床表现

1.呕血、黑便

    ①是上消化道出血的特征性表现

    ②均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度

    ③呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块

2.失血性周围循环衰竭

①是上消化道大出血最重要的临床表现

②程度随出血量多少而异

③表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，呈休克状态；

④老年人死亡率高

    3.氮质血症

①肠源性氮质血症

②出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。

③在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。

    4.发热

①大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；

②机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；

③若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。

四、辅助检查

1．实验室检查   测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等。

2．胃镜检查      是目前诊断上消化道出血病因的检查和治疗方法。多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。  

3．X线钡餐造影检查        

   五、治疗原则

    1．补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。

　　2．止血：

  （1）消化性溃疡出血：冰盐水洗胃+内镜下喷洒止血药物

 （2）食管胃底静脉曲张破裂出血：双气囊三腔管压迫止血 

六、护理诊断

1.体液不足  与上消化道出血有关。

2.活动无耐力  与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。

七、护理措施

1．一般护理  

   （1）休息与体位：

     嘱病人适当休息，大出血时取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐者取半卧位或侧卧位，防止误吸。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

   （2）饮食护理：

少量出血可适当进流质。

大量出血者暂时禁食，出血停止后24～48h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。

食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后蛋白质和钠的摄入。

2．病情观察

   （1）病情监测：

 观察病人有无出血先兆，若出血头晕、心悸及恶心等症状是呕血的先兆出现肠鸣音增强、腹胀、强烈便意感是便血先兆。 

   （2）估计出血量：（小先生）

     大于5毫升---粪便隐血实验阳性

 50—100毫升—黑便

 250-300毫升—呕血

 大于1000毫升失血性周围循环衰竭

  （3）继续或再次出血的判断：

     ①反复呕血或黑便次数增多。

     ②给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静

 脉压不稳定。

     ③周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续

 下降、网织红细胞升高。

     ④经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高

     ⑤门脉高压者脾不恢复原肿大

  3．治疗配合

（1）用药护理：  

   建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。

   配合医生实施止血治疗。

   作好配血、备血及输血准备。

   肝病导致出血者宜输新鲜血。

   观察治疗效果及药物不良反应。

 （2）三腔双气囊管压迫止血的护理

八、健康教育

1．帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。 

2．指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。    

【课堂小结】

上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，最严重的病因是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂，特征性的表现是呕血、黑便，出现黑便提示出血量在50~100ml以上，胃内积血量达250~300ml时出现呕血，首选胃镜检查确诊，由食管胃底静脉曲张破裂引起的出血首选三腔二囊管压迫止血，大出血者头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。 

【案例分析】（你是小先生请你来讲一讲）

通过案例中，该患者有肝硬化病史，表现为呕血、黑便，考虑导致上消化道出血的原因是食管胃底静脉曲张破裂，针对此原因引起的出血首选三腔二囊管压迫止血，食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后蛋白质和钠的摄入，以免诱发肝性脑病或加重水肿；忌食生冷硬辛辣刺激等刺激性食物，防止损伤曲张静脉而再次出血。

【护考模拟】（学生抢答并解答）

（   ）1.上消化道出血最常见的病因是

   A.胆石症  B.腹腔手术  C.急性胰腺炎    D.肝硬化  E.十二指肠溃疡

（   ）2. 中度上消化道出血其失血量多在

   A．＜500ml   B．500～1000ml   C．1000～1500ml D．1500～2000ml   E．＞2000ml

    （   ）3. 上消化道出血的特征性表现

       A.氮质血症    B.发热  C.失血性周围循环衰竭  D.呕血与黑便   E.意识模糊

（   ）4.对上消化道出血病人进行纤维胃镜检查的时间一般是（辅助检查）

   A．出血后6～10h  B．出血后10～12h   C．出血后12～24h  D．出血后24～48h   

   E．出血后48～72h 

    （   ）5.三腔两囊管止血适用于

   A.胃底静脉曲张破裂出血  B.急性出血糜烂性胃炎 C.胃癌引起的上消化道出血

   D.消化性溃疡并发出血    E.食管癌溃烂所致出血

【课后作业】

1.上消化出血的临床表现？

2.预习下一节课