关于农村留守儿童生活状况的调查问卷

亲爱的同学：

    你好！这是一份有关农村留守儿童生活状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢你的参与！

一、基本信息：

1. 性别                  年龄                

2. 年级  （     ） A、三年级  B四年级  C、五年级   D、六年级   E.其他

二、生活状况：

1. 你的父（母）不在你身边时，你和谁生活在一起？                   （ 　）

 A、祖父母（外祖父母）  B、母（父）  C、其他人    （比如哥哥、姐姐、亲戚）

他（她）的文化水平如何？   如A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上）

2. 现在居住的生活环境状况                                   （   ）

A、比父母在家时好   B、与父母在家时一样    C、比父母在家时差

3. 你是否会帮助监护人（和你一起生活的人）做家务？                （   ）

A、常做       B、偶然做一些     C、不做

4. 父（母）一般多长时间回家看你一次?                           （   ）

A、一到三个月　B、三个月至半年　　C、半年至一年　　D、一年以上

5. 通常父（母）隔多久和你联系一次?                              （   ）

A、一周以内　  B、一周到一个月   C、不固定     D、不联系　

6. 你希望父（母）多久和你联系一次?                              （   ）

A、每天　　B、一周以内　　C、一周到一个月　　D、无所谓

7. 是否想念外出打工的父（母）？                                 （   ）

A、经常想念      B、有时想念      C、不想念

8. 愿意父（母）出去打工吗？                                    （   ）

A、愿意      B、愿意，但希望常回家   C、不愿意

9. 你有心理话最想对谁说？                                    （   ）

A、父亲    B、母亲  C、临时监护人   D、老师  E、同学   F、朋友

10. 父（母）外出打工期间，你有没有受到过欺负                      （   ）

A、时常有     B、有时有      C、没有

11. 你喜欢交朋友吗？（   ）   A、喜欢    B、一般    C、不喜欢

12. 你喜欢上学？    （   ）   A、喜欢    B、一般    C、不喜欢     

如果不喜欢，不喜欢上学的原因是                                     

13. 家里有人督促你的学习吗？ （   ）  A、有          B、没有

14. 家里有人辅导你学习吗？                                   （   ）

A、有，能全面辅导   B、有，但是只能辅导一部分内容　  C、没有人　

15. 你的监护人对你的学习要求如何？                            （   ）

A、要求严格        B、有时过问       C、基本不管

16. 你的监护人是否参加学校的家长会？                           （   ）

A、积极参加        B、有时参加       C、不参加

17. 你的监护人主动与老师联系吗？                              （   ）

A、经常联系        B、有时联系       C、不联系 

18. 学校是否有关爱农村留守儿童的机构？                         （   ）　   

A、有　　　B、没有　

19. 老师是否经常做家访？                                    （   ）

A、经常有   B、至少一学期1次    C、一年或几年1次　   D、没有

20. 在你现在希望的，或者与自己希望相符的选项后打“√”

在生活上我希望： 

a) 能得到学校的关怀，父母在身边关怀。　                    （　 ）

b) 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。　                （　 ）

c) 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　                 （    ）

d) 希望自己照顾自己的能力越来越强。　　　                 （　 ）

e) 希望父母每天都可以陪在身边。　　　　                     （　 ）

f) 希望获得自由，不被学校束缚。　　　　　                   （　 ）

g) 摆脱每天写完作业都会有人检查。　                             （　 ）

在学习上我希望：

a) 希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍。      （　 ）

b) 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。                    （　 ）

c) 希望自己学习好，给父母争光。                                     （　 ）

d) 希望得到老师更多的关注，关心。                       （ 　）

e) 希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。               （ 　）

f) 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。     （ 　）

g) 不想读书了，想自己赚钱。