二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 医疗质量管理与持续改进

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

用监管结果或数据来表达改进的成效。

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3.有主管职能部门监管。

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

用监管结果或数据来表达改进的成效。

根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

1.能够覆盖本院医疗全过程。

2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

对制度能够定期修订和及时更新。

执行医疗质量管理制

度，重点是核心制度。

1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

用监管结果或数据来表达改进的成效。

有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指

南开展医疗工作。

有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

4.有指定部门或专职人员负责实施。

落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。

在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

陷，不隐瞒和漏报。

有医疗风险管理方案。

1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求）

4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。

1.建立跨部门的协调与讨论机制。

3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。

3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的

知晓率≥90%。

职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。

2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。

1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科

室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。

3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实

施。

对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。

1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。

2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好

质量改进效果评价。

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。

医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。

各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理

各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。

有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。

量管理与改进的参与能力。

有全员质量与安全教育和培训。

1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

进的效果提供依据。

建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。

2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少

应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：

（1）合理使用抗生素和其他药品；

（2）合理使用血液和血制品；

（3）围手术期管理与手术分级管理；

（4）各类手术与介入操作及并发症；

（5）麻醉；

（6）医院感染；

（7）病历质量；

（8）急危重症管理；

（9）医疗护理缺陷与纠纷；

（10）患者满意度等。

2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。

2.抽查信息可信度可追踪溯源。

范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。

2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。

3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

2.职能部门履行监管职责。

有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。

医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。

2.有医学伦理审核的回避程序。

3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。

职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。

医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

建立医疗技术管理制

度，实行医疗技术分级分类管理。

1.有医疗技术管理制度。

2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。

3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。

4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。

5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。

6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。

1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

3.有完整的医疗技术管理档案资料。

职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。

1.有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。

2.职能部门履行监管职责。

有医疗技术风险预警机制。

有新技术准入与风险管理。

1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。

2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。

1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。

2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。

职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。

质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。

2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。

3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。

4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。

1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。

有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。

入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

3.抽查中无一例违反相关规定的行为。

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。

4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。

有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。

为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必

要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单

病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4.指定部门负责上述工作。

明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。

有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。

（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。

（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。

（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。

（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。

（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。

（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。

（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）

（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑

G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。

（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。

2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。

单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。

建立临床路径与单病种

质量管理信息平台，定期

召开联席会议，总结分析

并不断改进临床路径与

单病种质量管理。

临床路径与单病种质量信息的管理平台。

职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记

录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。

1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。

2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。

药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安

全指标进行统计分析。

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测

范围。

1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。

2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析

影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。

3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

可靠、及时。

有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）

有单病种质量指标信息台账。

信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。

专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）

专人负责上报单病种质量信息。

1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

2.实施评估的医务人员具备法定资质。

3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。

2.职能部门对上述工作履行监管职责。

持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。

（介）入类医疗器械的行为。

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

3.对医务人员进行相关培训与教育。

职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

1.重点病种质量控制有效。

2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

根据病情，选择适宜的临床检查。

1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。

2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。

临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使

用。

落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2.医院信息系统支持抗菌药物管理。

1.有肠道外营养疗法的规范或指南。

2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。

3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配

制。

有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

1.持续改进措施有效。

2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。

2.有评价用药情况的记录。

3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。

2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。

案的适宜性，并记入病历。

加强住院诊疗活动质量管理。

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。

1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。

持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。

3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。

1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。

监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3

标准条款的要求相同）

1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。

2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。

1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。

2.有医师外出会诊管理的制度与流程。

1.主管职能部门履行监管职责。

2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。

4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。

1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。

2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。

患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。

1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理

评价，优化医疗服务流程。

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

甲级病历率≥90%，无丙级病历。

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

2.有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。

3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3.有职能部门监管。

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

的要求，建立符合规范的新生儿病室。

新生儿病室符合规范。

1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。

2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。

3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。

新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。

新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。

1.医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上。

2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。

3.护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上。

4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经

验的护士担任负责人。

人员梯队结构合理。

有人员应急调配机制，满足临床应急需求。

1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。

2.工作流程符合医院感染控制原则。

3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。

4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

5.每个房间内至少设臵1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

持续改进有效果。

执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。

1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，

（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。

2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药剂科门能提供必要的信息支持。

3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。

有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。

2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。

供膳食营养指导。（2012.3增补条款）

医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。

3.进行营养与健康宣传教育服务。

4.在出院时提供膳食营养指导。

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。

2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。

3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。

4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。

1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。

2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。

3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。

4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。

价与再授权的机制。

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。

（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。

（3）手术医师知晓率100%。

2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。

职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。

2.手术医师知晓率100%。

有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。

公开手术医师权限，及时更新相关信息。

情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

有患者病情评估与术前讨论制度。

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4.对相关岗位人员进行培训。

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

及其他可选择的诊疗方法等。

在患者手术前履行知情

同意。

1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与

利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，

并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断

结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，

征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要

性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。

4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

有重大手术报告审批制度。

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

2.有明确需要报告审批的手术目录。

4.相关人员知晓上述制度与流程。

职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

审批资料完整，无违规案例。

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

1.有急诊手术管理的相关制度与流程。

2.对相关人员进行教育与培训。

3.相关人员知晓上述制度和流程。

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。

位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防

性抗菌药物临床应用的制度。

1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。

2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

3.对相关人员进行培训。

4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

手术预防性抗菌药使用符合相关规范。

病理学检查，明确术后诊断。

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。

3.相关人员知晓上述规定。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。

2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

3.相关人员知晓上述制度及流程。

1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

3.肿瘤手术切除组织送检率100%。

手术离体组织送检率100%。

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2.相关人员知晓上述制度与流程。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

1.医务人员熟悉手术后常见并发症。

2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立

“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6.进行质量与安全管理培训与教育。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

有“非计划再次手术”

的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。

1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。

3.住院患者的姓名索引：

（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。

2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留

观病历。

1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

2.为急诊留观患者建立病历。

3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留

观病历。

质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

住院病案首页应有主管医师签，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。

2.相关人员知晓岗位职责。

病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。

病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

用数据表明，病历质量改进有成效。

保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

建立保障装备的管理制度与规范。

1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。

2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。

3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。

1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。

2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。

有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。

用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

建立全院保障装备应急

调配机制。

1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。

2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。

3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

有装备应急调配演练和监管。

有根据监管提出整改措施并得到落实。

录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。

2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。

3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。

4.有不良事件监测与报告制度与程序。

1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。

2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。

核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临

床使用安全与风险管理监测的结果。

成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。

1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。

2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。

3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。

4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。

2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。

3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。

1.根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。

2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。