内科学复习笔记

1．支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。

临床表现(问：内源性和外源性哮喘如何鉴别?重要考点。)                                                  

1．症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽为惟一的症状(咳嗽变异型哮喘)。(什么是重症哮喘，很重要名词解释)。 

2．体检胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。(问：为什么会有奇脉?还有哪些疾病可产生奇脉?) 

【诊断 】

（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 

（2）发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。                                                

（3）上述症状可经治疗或自行缓解。 

（4）症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：                                                     

①支气管激发试验或运动试验阳性；

②支气管舒张试验阳性；

③呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率≥20%。 

（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。                                                         

【鉴别诊断 】

1．心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。可先注射氨茶碱缓解症状。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 

2．喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。 

3．支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时，可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞。胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。                                                                                       

4．变态反应性肺浸润多有致病原接触史，致病原因为寄生虫，花粉职业粉尘等。症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。                      

【急性发作期的治疗 】

（1）轻度吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服β长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，夜间哮喘可以吸入长效β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。 

（2）中度规则吸入β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。                                                 

（3）重度至危重度持续雾化吸入β受体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡，氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。                                            

2.    肺炎的临床表现、典型体征、主要治疗措施                                                            

【临床表现】

常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1 / 3的患者病前有上呼吸道感染。病程约7-10天。                    

【症状】

1.寒战、高热。典型病例以 突然寒战起病，继而高热，体温高达39°c - - 40°c，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

2.咳嗽、咳痰。初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1 - 2天后，可咳出黏液性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

3.胸痛。多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可反射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。

4.呼吸困难。由于肺实变通气不足、胸痛及毒血症而引起呼吸困难，呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。

5.其他症状。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。

【体征】呈急性病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼煽动、口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气，感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(考生牢记：典型病变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期)。                                                                                   

【鉴别诊断】

1.肺结核；                                                                                                

2.其他病原菌引起的肺炎（克雷白杆菌肺炎，X线表现为“叶间隙下坠”）；

3.肺癌；                                                                                             

4.急性肺脓肿；

5.其他（渗出性胸膜炎、肺梗死）。                                                                          

【治疗】

1.一般治疗：卧床休息，注意保暖，多饮水，吃易消化食物，高热食欲不振者静脉补液，补充足够蛋白质、热量合维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发生。

2.对症治疗：高热者可用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。气急发绀者吸氧；咳嗽、咳痰不易者用溴己新8-16mg，每天3次。剧烈胸痛者，热敷或酌用小量镇痛药，如可待因15mg。等

3.抗菌药物治疗：抗生素。肺炎球菌肺炎，首选青霉素G，重症亦可用头孢菌素类，抗菌药物疗程为5-7天，退热后3天停药或静脉用药改为口服，维持数天。

4.感染性休克的治疗：1一般处理；平卧，保暖，或降温，吸氧。保持呼吸道通畅，观察血压、脉搏、呼吸、尿量。

2补充血容量；

3纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；                                                                     

4糖皮质激素的应用；

5血管活性药物的应用；                                                                                  

6控制感染；

7防治心肾功能不全。                                                                                    

3.    肺结核：临床类型、诊断

【肺结核】由结合分支杆菌引起的肺部慢性传染病，病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状，病程长、易复发为其特点。

【临床类型】                                                                                          

一、原发型肺结核。

二、血行播散型肺结核：1.急性栗粒型肺结核；2.亚急性血行播散型肺结核。                                      

三、继发型肺结核：1.浸润性肺结核；2.空洞性肺结核；3.结核球；4.干酪样肺炎；5.纤维空洞型肺结核。

四、结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.渗出性胸膜炎。                                                          

五、其他肺外结核。                                      

【临床表现】

1.全身症状：全身中毒症状表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。肺部病灶进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。                         

2.呼吸系统症状：1咳嗽、咳痰；2.咯血；3.胸痛；4.呼吸困难。                                                 

3.体征：早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊支气管呼吸音和细湿罗音。肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助。巨大空洞可出现带金属调空瓮音。

【实验室及其他检查】1.结核菌检查；2.影像学检查；3.结核菌素（简称结素）试验；4.其他检查。

【诊断】  临床表现（慢性咳嗽、咯血、长期低热等）、X线检查及痰结核菌检查等不难对肺结核作出诊断。轻症常缺少特异性症状。

完整诊断包括痰结核菌检查、治疗状况、病变范围及部位。                                                  

1.肺结核病分类诊断；

2.痰结核菌检查；                                                                                        

3.治疗情况（明确是初治还是复治，初治为新发现或已知活动性肺结核，凡未经抗结核药治疗或治疗未满1月者。凡初治失败，规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌者治疗均列为复治。）              

4.病变范围及部位；

5.记录方式。                                                                                           

【鉴别诊断】

1.肺癌：多见40岁以上，可有长期吸烟史，常无毒性症状，有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。    X线可有特征性改变。脱落细胞检查、纤维支气管镜检以及活检有助于鉴别诊断。

2.慢性支气管炎：发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，而有刺激性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存。

3.肺炎球菌肺炎：急起高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰，X线片可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。

4.支气管扩张：慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，痰结核菌阴性，X线胸片可无异常发现，或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，CT可确诊。

5.肺脓肿：起病急、发热高、脓痰多，痰中无结核菌，有多种其他菌，白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素有效。

【化疗】

1.化疗用药原则：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌“用用停停”。

2.抗结核药物：全灭菌：1异烟肼；2利福平。半灭菌：3链霉素；4吡嗪酰胺；5乙胺丁醇；6对氨水扬酸钠。

3.化疗方法：1“标准”化疗和短程化疗；2间歇用药与两阶段用药。（强化阶段、巩固阶段）

【疗效判定】以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状不能作为指标。

4.    慢阻肺：慢支炎临床表现、诊断。慢性阻塞性肺气肿症状、体征

慢性支气管炎：简称慢支，指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以慢性反复发作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。国内患病率3.2%，50岁以上高达15%以上。并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。吸烟高。

【临床表现】一、症状：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。

咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。特征是白天程度轻，早晨重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。

咳痰：夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，在支气管腔内蓄积，晨起改变体位，痰液刺激气管引起排痰。呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。

喘息：部分患者有喘息并伴有哮鸣音。早期无气促现象，随着病情发展，并发COPD或肺气肿后，可伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。

【分型】1.单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）                                                             

        2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。）

【分期】1.急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳”“痰”“喘”任一加剧。

        2.慢性迁延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。

        3.临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。                        

X线可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，可无异常。

【诊断】主要根据病史和症状。凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。如每年持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等），亦可诊断为慢性支气管炎。           

【治疗】急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗。缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质。                                                                   

阻塞性肺气肿：简称“肺气肿”。指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。分非阻塞性和阻塞性两大类。阻塞性常见，病程长，发展缓慢，不及时治疗可导致慢性肺源性心脏病。                                                    

【病机】慢支导致肺气肿的机制：1.支气管慢性炎症；2.肺泡壁毛细血管受压；3.慢性炎症破坏小支气管软骨；4.支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加损伤肺组织和肺泡壁。                              

【病理】肺体积显著膨大，镜下可见肺泡扩张。

【症状】呼吸困难，活动加重。咳嗽、咳痰，逐渐加重的呼吸困难。急性发作时气道阻塞加重，胸闷，气促加重，并可发生低氧血症和高碳酸血症，出现头痛、嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的症状。

【体征】（视、触、叩、听）                                                                               

视诊：胸部过度膨隆呈桶状胸；触诊：膈肌运动受限；叩诊：叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出；

听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。  并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气，有口唇发绀及肺动脉高压、右心室肥厚，甚至出现颈静脉怒张、下肢浮肿等右心衰竭的体征。                                                        

【实验室检查】

1.X线：胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈肌下降，心脏下垂，肺野血管纹理减少。           

2.肺功能：通过肺功能检查可确诊肺气肿，主要改变包括（1FEV1/FVC常<60%；2RV增加，RV/TLC（肺总量）常>40%。3.动脉血气分析：COPD早期可见轻度至中度的低氧血症和呼吸性碱中毒，晚期可同时出现高碳酸血症。

5.    冠心病：典型心绞痛特点、主要治疗药物

心绞痛  ： 指因冠状动脉供血不足 ，心肌急剧、短暂缺血缺氧所致，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合症。劳累、情绪激动可诱发。除冠状动脉粥样硬化外，其他多种主动脉疾病、心肌病亦能引起。

【心绞痛体征】发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音及交替脉。

【典型心绞痛特点】                                                                                       

1.诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发。

2.部位：在胸骨体上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。             

3.性质：常为压迫、憋闷、紧缩感。

4.持续时间：历时短暂，一般为3-5分钟，很少超过15分钟。                                                 

5.缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服甘油可迅速缓解。

【治疗】一、治则：消除诱因，提高冠状动脉的供血量，降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。            

二、发作时的治疗：目的为迅速终止发作。

1.休息：立即停止活动，去除诱因。                                                                      

2.药物治疗：主要使用酯制剂。

药理作用：1扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量；                                                      

 2扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔压力、心排血量和血压，减低心脏前后负荷；

 3减低心肌耗氧量。                                                                                

不良反应：头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。

禁忌症：青光眼、低血压、颅内压增高等。                                                                  

甘油，0.3-0.6mg，舌下含化。1-2分钟起效，0.5小时后消失；可重复使用。可迅速耐药，停用10小时以上可恢复。                                                                              

异山梨酯（消心痛）5-10mg，舌下含化。2-3分钟起效，作用维持2-3小时。

亚异戊脂，易气化的液体，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。约10-15秒起效，数分钟消失。  

变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg，也可与甘油合用。

缓解期的治疗：目的为防止复发，改善冠脉循环。                                                            

1. 酯制剂：1异山梨酯5-20mg，每天3次；

              2单异山梨酯20-40mg，每天2-3次；                                                      

              3其他：酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、皮肤贴片等制剂。

2.  β受体阻滞剂：药理作用：阻断拟交感胺类对心脏受体的作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，缓解心绞痛的发作。使非缺血心肌区小动脉收缩，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢，抑制血小板聚集。

常用制剂:普萘洛尔10mg，每天2-3次；美托洛尔25-50mg，每天3次；索他洛尔20mg，每天3次。     

不良反应：虽使心肌收缩力降低，但利大于弊，小剂量开始。哮喘者禁用。

3.钙拮抗剂：作用：抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘度。

【常用制剂】1维拉帕米80mg，日3次；2硝苯地平10-20mg，日3次；3地尔硫卓30-60mg，日3次。          

不良反应：头痛、头晕、乏力、血压下降、心率加快等。

4. 其他：高压氧、体外反搏、抗血小板聚集药、抗凝药等。                                                    

急性心梗定义、主要症状、心电图特征性改变

急性心肌梗死：是冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和心肌酶增高及进行性ECG变化，可发生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。                                                                        

【临床表现】

先兆：50%的患者在发生AMI（心梗）前有先兆症状，最常见是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且频繁发作，性质较剧，持续久，甘油疗效差，诱发因素不明显等。

症状：                                                                                          

1.疼痛：为最早出现和最突出的症状，部位性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，少数无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易误诊。

2.心律失常：多发于起病1-2周内，24小时内最多见。室性心律失常多见，若室早频发、多源、成对出现或呈短阵室性心动过速，且有RonT现象，常为心室颤动先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

3.低血压和休克：疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于0mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神智迟钝，甚至昏厥者，则为心源性休克。

4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初几天内发生，为梗死后心脏舒缩功能显著减弱或室壁运动不协调所致，随后可发生右心衰竭。部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰。

5.胃肠道症状：疼痛激烈时，伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。

6.其他症状：多数患者发病后24-48小时出现发热，由坏死物质吸收引起，程度与梗死范围呈正比，体温38°左右，持续约1周。还可有出汗、头晕、乏力等表现。

【体征】

1.心脏体征：心脏浊音界可轻至中度增大；心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音及第三心音奔马律；10%-20%患者第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。                         

2.血压：早期可增高，以后几乎均降低。

3其他：有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。                                                 

【心电图特征性改变】

1.急性Q波性心肌梗死：                                                                                

1宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌坏死。

2ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌损伤。                                                                

3T波倒置，往往宽而深，两支对称，反映心肌缺血。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，及R波增高、ST段压低和T波直立并增高。                                                                            

2.急性非Q波性心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高或有对称性T波倒置。也仅有T波倒置改变的心梗。                                                        

【心电图动态性改变】1.急性Q波性心肌梗死；2.急性非Q波性心肌梗死。

6.    心衰：慢性左、右心衰症状、体征，收缩性心力衰竭治疗措施（药物种类）

心力衰竭：又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。                                

心力衰竭诱因：1、感染---呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

               2、心律失常：以心房颤动最常见。       3、血容量增加。                                             

              4.过度劳累或情绪激动；5.药物治疗不当。                                                

慢性心力衰竭：临床上多以左心衰竭多见，多见于高血压性心脏病、冠心病。单纯右心衰少见，可见肺源心。

1、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。                                                       

【症状】

（1）呼吸困难：A、劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。                                        

                B、端坐呼吸

                C、夜间阵发性困难：又称为“心源性哮喘”。                                            

（2）咳嗽、咳痰、咯血；痰常呈白色浆液性泡沫样，重症大咯血。

（3）其它：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，器官、组织灌注不足所至。                        

【体征】

 肺---湿性罗音多见于两肺底，与体位变化有关；心源性哮喘时两肺满布粗大湿罗音，胸积液体征。            

心脏---慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区闻及舒张期奔马律           和（或）收缩期杂音、交替脉等。                                                                   

（2）右心衰竭：  以体静脉淤血的表现为主。

【症状】由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。                           

【体征】

1心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若有右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；

2颈V怒张和/或肝颈V反流征阳性；    3肝肿大、有夺痛；4下垂部位凹陷性水肿；

 5胸水和/或腹水；6紫绀。                                                                                        

治疗：1、病因治疗2、减轻心脏负荷：休息、控制钠盐摄入、利尿剂的应用：氢氯噻嗪，速尿等、血管扩张药的应用3、增加心排血量：A、洋地黄类药：常用制剂----地高辛0.25mg/天,适用于中度心力衰竭;B、西地兰：适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时。C、毒毛花甘K：适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时

【收缩性心力衰竭治疗措施（药物种类）】                                                                   

利尿剂：

洋地黄类正性肌力药物：                                                                       

环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：                                                                 

血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）： 

醛固酮拮抗剂：                                                                                   

Β受体阻滞剂：

慢性收缩性心力衰竭的治疗参考：按MYHA心功能分级；                                                

I级：控制危险因素，ACEI。

II级：ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂，用或不用地高辛。                                                

III级：ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂，地高辛。

IV级：ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后慎用β受体阻滞剂。      

7.    高血压：并发症、特殊类型、诊断标准、降压药种类

高血压病：是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压的95%以上。高血压：≥140/90mmHg。

【并发症】发病后期可出现心、脑、肾等器官的器质性损害和功能障碍。                                 

1、心脏：左心室肥厚（心尖搏动向左下移，心界向左下扩大），可闻及第4心音。扩大形成高血压心脏病，最终导致充血性心力衰竭。部分患者并发冠心病，可出现心绞痛、心梗、心衰及猝死。                        

2、脑：长期高血压，由于小动脉微动脉瘤的形成及脑动脉粥样硬化的产生，并发急性脑血管病。高血压脑病

3、肾脏：高血压心脏病可有肾动脉粥样硬化、肾硬化等肾脏病变。早期可无任何表现，发展出现蛋白尿、肾功减退。

【特殊类型】                                                                                      

1恶性高血压：发病急骤，多见于中、青年。舒张压≥130mmHg。

2高血压危象：出现剧烈头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、多汗、恶心呕吐面色苍白或潮红及视力模糊等症状。

（短期内血压急剧升高。舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象）

（高血压急症：短期内，血压明显升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg伴重度器官功能障碍或不可逆损害。表现为高血压危象或高血压脑病，可发生在其他疾病过程中。）

（高血压重症：指血压虽显著升高但不伴靶器官损害者。）                                            

3高血压脑病：主要表现为血压尤其是舒张压突然升高，有严重头痛、呕吐和意识障碍。

【诊断】主要靠动脉血压测定，目前仍以规范方法下进行水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法。     

必须以非药物状态下两次或以上不同日的血压测量值均符合高血压诊断标准，排除继发性，方可确诊。

根据血压水平分正常、正常高值血压、和1、2、3级高血压。                                          

目前常用降压药：

1、利尿剂：适用于轻中度高血压，尤舍老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗。                        

 （1）噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮。（2）袢利尿剂：呋噻米（速尿）（3）保K利尿：螺内酯、氨苯蝶啶。

2、B-受体阻滞剂：适用于轻中度高血压患者，尤适心率快的中青年，或合并心绞、心梗后的高血压患者。    （美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔（氨酰心安）倍他洛尔、卡维地洛。）

3、钙离子拮抗剂：适用于轻中度高血压患者，尤适用于老年人收缩期高血压的治疗。                      

               （ 硝苯地平，硝苯地平缓释片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平。）

4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：妊娠高血压、肾动脉狭窄、严重肾功衰竭、高血钾者禁用。            

               （卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利）

5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压平稳，可与大多数药物合用。

（氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦）

6、a受体阻滞剂：重要不良反应是首剂低血压反应、体位性低血压及耐药性。（哌唑嗪、特拉唑嗪）

7、其他：（可乐定，利血平等）。因不良反应多，无心脏、代谢保护，已少用。

8.    消化性溃疡：溃疡特点、并发症、治疗措施

【消化性溃疡】主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，临床表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛。10%的人曾患过此病。男多于女，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者发病比后者早10年左右。

【病理】胃（GU）多发生于胃小弯、十二指肠溃疡（DU）多发生于球部，也可以多发，胃或十二指肠发生两处或两处以上的溃疡称为多发性溃疡。胃和十二指肠均发生溃疡称为复合性溃疡。

【症状】                                                                                           

（一）上腹部疼痛：常因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化等诱发或加重。

1.疼痛特点：                                                                                        

1慢性：消化性溃疡多反复发作，呈慢性过程，病和很长。

2周期性：上腹部疼痛呈反复周期性发作，尤以十二指肠溃疡（DU）更为明显。发作期和缓解期相交替。一般要秋冬和冬春之交发病。

3节律性：疼痛呈节律性与进食明显相关，DU饥饿时疼痛，多在餐后3小时左右出现，一部分DU患者有午夜痛，常被痛醒。GU疼痛不甚规则，常在餐后1小内发生，至下次餐前自行消失。

【疼痛性质及部位】疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛、或饥痛。GU疼痛部分位见于中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右侧。突然发生的疼痛或者疼痛突然加重。疼痛较重，向背部放射，以抗酸治疗不能缓解，应考虑后壁慢性穿透性溃疡。                                                                              

（二）其他症状：发酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。可有失眠、多汗等全身症状。

【特殊类型的消化性溃疡】                                                                               

无症状型溃疡：约15-20%的患者无任何症状。见于任何年龄，老年人多见。

老年人消化性溃疡：                                                                              

复合性溃疡：

幽门管溃疡：                                                                                   

球后溃疡：

【并发症】：                                                                                        

1、出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，本病出血的发生率在25%-25%，有10%-25%的患者以上消化道出血为首要表现。                                                                            

2、穿孔：最常见穿透的器官为胰腺。穿孔的典型临床表现为：突发上腹部疼痛，疼痛剧烈，持续加剧，并迅速向全腹弥漫。常伴恶心呕吐，可有发热，患者多烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷脉细速。                     

3、幽门梗阻：呕吐是幽门梗阻的主要症状呕吐次数不多，但每次呕吐物量多，吐后症状减轻，呕吐物含有发酵性宿食。可伴有反酸、嗳气。上腹部饱胀不适。                                                     

4.癌变：罕见十二指肠球部溃疡有癌变者。癌变易发生于溃疡边缘。

【治疗目的、消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。                                    

【治疗措施】包括：1.一般治疗；2.药物治疗；3.并发症治疗；手术治疗。

1、一般治疗：适当休息，劳逸结合，若无并发症一般无须卧床休息。                                        

2、药物治疗：药物治疗包括：（1.控酸；2.根除HP；3.保护胃黏膜）十二重点在2和1；GU治疗侧重3 。

A、抑制胃酸分泌：1H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）                                    

                 2质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑）

B、根除HP的治疗：三联疗法：一种PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2中。疗程一般为7天。（枸橼酸铋加甲硝唑及四环素被视为标准治疗方案）

C、保护胃粘膜药物：硫糖铝、枸椽酸铋钾、前列腺素E、麦滋林-S-颗粒。                                    

【外科治疗】适用于：1.大量或反复出血，内科治疗无效者；

                    2.急性穿孔；                                                                            

                    3.瘢痕性幽门梗阻；

                    4.GU癌变或癌变不能除外者；                                                           

                    5.内科治疗无效的顽固性溃疡。

9 . 肝硬化：门脉高压症表现、并发症、血清蛋白及酶类检查情况

肝硬化：是指由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病。其特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形成假小叶，逐渐造成肝脏结构的不可逆改变。

主要表现为肝功能减退和门脉高压。晚期可出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎。男性多于女性。    

【病因】病毒性肝炎所致的肝硬化最常见，此外以乙醇中毒最常见。

1、病毒性肝炎：主要为乙、丙、丁型肝炎病毒感染。                                                     

2、慢性乙醇中毒：长期大量饮酒也是引起肝硬化的常见病因。

3、非酒精性脂肪性肝炎：代谢综合征、药物等导致肝细胞脂肪变性和坏死，形成脂肪性肝炎。               

4、长期胆汁淤积：胆道系统长期梗阻造成胆汁淤积，可引起纤维化并发展为胆汁性肝硬化。

5、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎、肝V闭塞结合征等可引起。                          

6、其他：寄生虫、营养不良、化学毒物、遗传和代谢疾病，自身免疫性肝炎。

门静脉高压症的表现：                                                                              

1、脾脏肿大：脾脏呈充血性肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可短暂缩小。

2、侧支循环建立和开放：门静脉压力增高，超过14.6mmhgjf ,消化器官和脾脏回心血液流经肝脏受阻，为了减少瘀滞在门静脉系统的血液回流，门静脉与体静脉的交通支大量开放并扩张为曲张静脉，建立门体侧支循环。

 侧支静脉主要有：A食管和胃底部静脉曲张         B腹壁和脐周静脉曲张                                                     

                  C痔静脉静脉曲张和腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦，反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高，引起破裂出血。

3、腹水：是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。                                                         

腹水形成的最基本始动因素是门脉高压和肝功减退，与门脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。

肝硬化并发症：                                                                                    

1、急性上消化道出血：最常见，是肝硬化患者的主要死因。表现为：呕血、黑便、周围循环衰竭。

2、肝性脑病：肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一。                               

发病机制：1氨中毒学说；2假性神经递质；3氨基酸代谢不平衡；4其他具有抑制性神经递质作用。

临床表现：急性肝性脑病见于爆发大片肝细胞坏死，起病数日内进入昏迷直至死亡，可无先驱症状。              

          慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。

实验室及其它检查：

【肝功能试验】 血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置。血清电泳中，r球蛋白增高，B球蛋白轻度增高。凝血酶原时间在代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长。重症者血清胆红素有不同程度增高，但特异性不高。                                                                            

10.    病毒肝炎：急性肝炎分类、血清蛋白、酶学变化，乙肝标记物

病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病。                   以乏力、食欲减退、肝区疼痛、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分见黄疸和发热，常见无症状感染。分甲、乙、丙、丁、戊、庚型6种。（甲、戊为急性），（乙、丙、丁为慢性并可发展为肝硬化或肝细胞癌）        

【急性肝炎分类】

一、急性黄疸型肝炎：                                                                                    

1.黄疸前期：起病急，畏寒、发热，乏力、纳差、厌油、恶心、腹胀、肝区痛、腹泻、尿黄。

2.黄疸期:巩膜、皮肤出现黄染，2周内达高峰。大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过慢。肝、脾可有肿大。  

3.恢复期：黄疸渐退，症状减轻，食欲好转，肝脾回缩，肝功逐渐恢复正常。

二、急性无黄疸型肝炎：轻型，无明显症状，发生率高。体检见肝肿大、压痛、肝功异常或HBV阳性。      

三、急性重型肝炎：亦称爆发型肝炎，以急性黄疸型肝炎起病，10天内迅速恶化，                           

出现：1黄疸迅速加深；2明显出血倾向；3肝脏迅速缩小，可有肝臭；4神经系统症状；5急性肾功能不全（肝肾综合征）                                                                                     

1.血清酶：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT,又称谷丙转氨酶GPT）

各型急性肝炎在黄疸出现前3周，ALT开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。                        

慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时成为肝损害唯一表现。

重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死。                                                        

2.血清蛋白：肝损害时合成血清白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。

慢性肝病血清球蛋白上升，以γ球蛋白升高为主。                                                        

白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能的显著下降。

白/球（A/G）比值的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。                                          

乙型肝炎标记物：

A、血清免疫学标记物：                                                                              

1、HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性表明存在现症HBV感染，但HbsAg阴性不能排除HBV感染；抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫。抗-HBs阴性说明对HBV易感，需要注射疫苗。          

2、HbeAg与抗-Hbe: HbeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性大，抗-Hbe持续阳性提示HBV复制处于低水平。                                                                                         

3、HbcAg与抗-Hbc: HbcAg阳性意义同HbeAg阳性。抗-Hbc阳性提示过去感染或现在的低水平感染。

B、分子生物学标记：HBV-DNA检测常用斑点交杂法或PCR法检测。血清HBV DNA阳性表明HBV有活动性复制。

11.    肾综：诊断标准、主要治疗措施

肾病综合征：（三高一低：1.低蛋白血症2.尿蛋白高；3.水肿；4.高血脂；。）1和2是必备条件。                 

1.诊断标准：

A、蛋白尿：尿蛋白每24小时持续≥3.5。                                                                  

B、低蛋白血症：血浆总蛋白量60＜g/L。（ 低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g/L ）

C、高脂血症：血清总胆固醇≥6.47mmol/L。                                                              

D、浮肿。

2.治疗  ：                                                                                         

1.一般治疗：卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。

2.抑制免疫与炎症反应：                                                                              

  1糖皮质激素：常用制剂及用法---目前常用口服药为强的松及强的松龙，静脉用药为甲基强的松龙。

  2细胞毒类药：常用的有---环磷酰胺，苯丁酸氮芥。副骨髓抑制、肝脏损害、脱发、精子缺乏等。            

  3环孢素A：常用剂量—4-6mg/(kg.d)。副停药后易复发，价格昂贵。有肾毒性。

  4霉酚酸酯：常用剂量：初始剂量1.5g/d，分3次口服，维持3个月。副轻微上腹不适。                    

3.对症治疗：

1蛋白尿：常用血管紧张素酶抑制剂苯那普利（洛丁新）10mg/d，血管紧张素酶Ⅱ受体拮抗剂用氯沙坦。      

2血栓及高凝状态：尿激酶4-6万u加肝素50mg静脉滴注。

3水肿：a.利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药。                                              

         b.常用制剂：呋塞米口服，20-40mg,每天1-3次，或静脉应用20-200mg.

         c.不良反应：本征患者血容量可增加、正常或减少。                                                

12.    慢性肾炎：临床表现、实验室检查

慢性肾小球肾炎：简称慢性肾炎，原发于肾小球的一组疾病。                                              

【临床特点】病程长，缓慢进行性。

【特异性】1尿异常（蛋白尿、血尿）； 2高血压（持续性，中等程度以上）；                                

           3水肿（与水钠潴留，低蛋白血症有关）； 4氮质血症（BUN、肌酐增高）。

【临床表现】                                                                                        

1、本病的临床表现复杂。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差，部分患者无明显症状，尿液检查可有蛋白增加、不同程度的血尿、或两者兼有。可出现高血压、水肿，甚至有轻微氮质血症。                          

2、也可表现为大量蛋白尿以至出现肾病综合征，部分患者除有上述一般慢性肾炎表现外，突出表现为持续性中等程度以上的高血压，伴有眼底出血、渗出，甚至乳头水肿。                                             

3、易有急性发作倾向，每在病情稳定时，由于呼吸道感染或其他突然的恶性刺激，在短期内（1周）病情急骤恶化，出现大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、肾功恶化。                                                     

【实验室及其它检查】

1、尿常规：血尿、蛋白尿、管型尿。                                                              

           蛋白定量超过150mg/24h时称为蛋白尿。

          每一高倍视野平均有1-2个红细胞，即为异常，3个以上而尿外观无血色，称镜下血尿。          

2、尿蛋白圆盘电泳：慢性肾炎蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积：如尿常规见血尿则应进行这2项检查，如尿畸形红细胞>80%，尿红细胞MCV<75fl者，可能为肾性血尿。

4、肾功能 ：肾功能常以血肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）表示，但只有当患者的内生肌酐清除率<50ml/(min.173m2)时，此三项指标才升高。

5、肾穿刺：有条件且无禁忌证；治疗效果欠佳，且病情进展者。                                           

6、肾脏超声：慢性肾炎可为正常或为双肾一致的病变，可有回声增强、双肾缩小等变化。

13.    慢性肾衰：电解质、酸碱平衡改变、各主要系统主要表现、饮食原则

慢性肾功能衰竭因肾单位受损出现缓慢进行性的肾功能减退以致衰竭。肾功衰退、代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调引起各系统损害。预后差。

【临床表现】                                                                                           

一、水、电解质及酸碱平衡紊乱：

1.水代谢紊乱：早期肾小管的浓缩功能减退，出现多尿（2500ml>24h）,夜尿增多（夜尿量>日尿量），晚期肾小管的浓缩稀释功能严重损害，排出等张尿。随后发展为肾小球滤过减少，出现少尿、无尿。

2.电解质紊乱：早期因肾小管重吸收钠能力减退而出现低钠血症，晚期因尿钠、K、镁、磷排泄减少而出现高钠、高钾、高镁、高磷血症。高钾可并发严重心律紊乱；低钙可致抽搐，因血钙下降，即可发生抽搐

3.代谢性酸中毒：乏力、反应迟钝、呼吸深大、甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。                           

二、各系统表现：

1.消化系统：食欲不振、厌食、恶心呕吐、口有尿味、消化道炎症和溃疡、呕血、便血、腹泻等。             

2.神经系统：出现乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、四肢发麻、肌痛、肌萎缩，晚期昏迷。

3.血液系统:促红素减少，存在红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、白细胞趋化性受损、活性受抑制；  

            淋巴细胞减少；血小板功能异常，常有出血倾向。

4.心血管系统：高血压、心功能不全、血尿素增高可致心包炎。                                              

5.呼吸系统：过度换气，胸膜炎，肺钙化。6.其他：血甘油三酯升高。等等。

延缓慢性肾衰竭进展的具体措施  :                                                                       

【营养疗法】-控制蛋白质的摄入量，应保证其基本生理需要，即每天0.5-0.6g/kg.，可口服开同片48粒每天3 次并保证摄入足够热量。一般CRF患者每天热量为125.52-167.36kj/kg(30-40kcal/kg)。除了蛋白质外，碳水化合物与脂肪热量之比约为3：1。如果热量不足可以加蔗糖、麦芽糖与葡萄糖的摄入。饮食应保证低磷维生素以BCE族为主微量元素以铁锌为主避免摄入铝。                                                             

【纠正水、电解质失衡和酸中毒】

1.水、纳失衡：每日入水量应为前一日尿量外钾500ml左右，水、钠潴留用 呋塞米 强效利尿。                 

2.低血钾症和高钾血症：前者口服橙汁、10%氯化钾等，注意尿量；后者控制含钾食物药物摄入，口服降血钾树脂。

3.低血钙与高血磷：前者口服罗盖全（Vit D3）；后者用磷结合剂如碳酸钙，随饮食服用。                           

4.酸中毒：口服碳酸氢钠。

14.    贫血：分类（根据细胞形态）、临床表现；缺铁性贫血血象、治疗，再障周围血象特点

贫血：

正常 红细胞：男4.0-5.5（400-550万/mm³）、；女3.5-5.0（350-500万）                                       

血红蛋白：男120-160g/L；女110-150g/L。 红细胞压积：男0.4-0.5；

根据红细胞形态特点分类：                                                                           

1、大细胞性贫血：红细胞平均体积（MCV）大于正常，即MCV>100FL，属于此类贫血主要有叶酯或维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞贫血。                                                                         

2、正常细胞性贫血：此类贫血多为再生障碍性贫血。

3、小细胞胝色素性贫血：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、幼铁粒细胞贫血。                          

【临床表现】

1、皮肤粘膜苍白是贫血最常见的客观体征。疲倦、乏力。                                                   

2、循环系统：体力活动后感觉心悸、气促为贫血最突出的症状之一。

3、中枢神经系统：常见头痛、头晕、目眩、耳鸣、嗜睡注意力不集中。                                      

4、消化系统：影响消化功能和消化酶的分泌，现出食欲不振恶心呕吐，腹胀等。

5.泌尿生殖系统：多尿、轻度蛋白尿等。月经不调、性欲减退均常见。                                          

缺铁性贫血血象：典型患者表现为小细胞低色素性贫血。MCV80fl,MCHC<32%.成熟红细胞苍白区扩大，大小不一。白细胞和血小板计数一般正常或者轻度减少。

血清铁及总铁结合力测定：缺铁性贫血时血清铁浓度常低于8.9µmol/L，总铁结合力＞.4µmol/L（代偿性），转铁蛋白饱和度降至15%以下。

缺铁性贫血治疗 ：                                                                                     

 1.铁剂治疗：口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选方法。最常用的制剂为硫酸亚铁，每天3次，成人每次00.2-0.3g。进餐时或饭后吞服可减少胃肠道刺激。                                                                

2.注射铁剂。

所需补充铁的总剂量（mg）=【 150-患者Hb（g/L） 】X体重（kg）X0.33  ，                                  

防治寄生虫，特别是钩虫病。

再生障碍性贫血：临床表现：主要表现为进行性贫血、出血及感染。按病和经过可分为急性与慢性两型。    

急性再障：起病急，进展迅速，以出血、感染和发热为主要首发表现。

慢性再障：起病和进展缓慢，主要表现为乏力、心悸、头晕、面色苍白等贫血症状。                          

实验室检查：                                                                                      

周围血象：呈全血细胞减少，为正常细胞正常色素性贫血。网织红细胞显著减少；中性粒细胞和单核细胞也均减少，急性型减少显著，淋巴细胞百分数增高（绝对值不增高）。血小板计数减少，急性型常<10.0×１０9/L.

再障贫血的治疗:                                                                                     

1、去除病因。2、支持疗法。

3、刺激骨髓造血：A、雄激素---为治疗慢性再障的首选药物。

    B、免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白（ATG）或淋巴细胞球蛋白（ALG）是目前治疗急（重）型再障的主要药物。

 15.    白血病：诊断

白血病：是一种造血系统的恶性肿瘤。白细胞某一系列细胞异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞与血小板量减少，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。                                                                                            

【白血病分类】

一、按病程缓急和细胞分化程度分类：1.急性白血病（AL）；2、慢性白血病（C L）。                            

二、按白血病细胞的形态和生化特征分类：1、急性白血病；2.慢性白血病；3.特殊类型白血病。

【急性白血病】                                                                                       

临床表现：1、起病：高热、贫血、出血倾向。2、发热和感染：约半数以上患者以发热起病。

3、出血：牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑均为常见症状。4、贫血。

【急性白血病的诊断】急性白血病的诊断一般不困难。临床有发热（感染）、出血、贫血等症状，体检有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛，外周血片有原始细胞，骨髓细胞形态及细胞化学染色显示其某一系列原始细胞>30%即可诊断。                                                                                           

【中枢神经系统白血病的诊断依据】

发现中枢神经系统症状，无其他原因可解释；                                                            

脑脊液压力增高＞200mmH2O；

脑脊液中白细胞数增高，找到白血病细胞；                                                             

脑CT检查。

16.    急性脑血管病：脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别                                                     

【急性脑血管病】指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组疾病。起病骤，迅速出现神经功能缺失症状。按神经功能缺失症状持续时间分：短暂性脑缺血发作（<24小时）和脑卒中（>24小时）                           

17.    糖尿病：慢性并发症种类、典型症状、诊断标准、主要治疗药物的应用

糖尿病   ：一般血糖{3.9-6.1}；糖尿病血糖：超过7.0  ；胰岛素依赖型（起病急）非依赖型（起病缓）  

【临床表现】     三大代谢（糖、脂肪、蛋白）紊乱及水盐代谢紊乱。

1、典型症状“三多一少”：即多饮、多尿、多食及体重减轻。血糖升高。                                    

2、反应性低血糖：餐后3-5小时，胰岛素分泌明显升高，引起。

【并发症】                                                                                        

 急性并发症：1.酮症酸中毒、2.糖尿病高渗性非酮症昏迷、3.乳酸性酸中毒。           

 慢性并发症 ：

1、糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一也是I型糖尿病患者的主要死因。

2、糖尿病视网膜病变：糖尿病失明的主要原因。

3、糖尿病性心脏病变：1合并冠心病、2糖尿病性心肌病、3糖尿病心脏自主神经病变。                   

4、糖尿病性脑血管病变：多见脑梗死。

5、糖尿病性神经病变：1周围神经病变、2自主神经病变。                                               

6、其它眼病：白内障是糖尿病患者双目失明的主要原因之一。

7、糖尿病足：糖尿病足为糖尿病较为特征性的病变。                                                     

 实验室检查：

1、尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但非诊断依据。血糖虽升高，而尿糖可呈假阴性，反之血糖正常，尿糖可呈阳性。

2、血葡萄糖（血糖）测定：空腹血糖（FPG），餐后2小时血糖（2HPG）是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖正常为5.6mmol/L。

3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：当血糖高于正常范围而又末达到诊断糖尿病标准者，须做OGTT。              

 【糖尿病（D M）的诊断标准】                                                                          

1、空腹    FPG≥7.0(≥126),  或者        OGTT 2hPG或随机血糖≥11.1(≥200);

2、空腹血糖减损： FPG≥6.1(≥110)且<7.0(<126)  ,  2hPG<7.8(<140);                                      

3、糖耐量减低：FPG<7.0(<126),     OGTT≥7.8(≥140)且<11.1(<200)。

对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能做出诊断。        

治疗：

1、糖尿病的教育。                                                                                   

2、饮食治疗：是各型糖尿病的基础治疗。标准体重（kg）= 身高（cm）- 105    切不可按实际体重计算。

3、运动治疗。基本治疗措施。可提高胰岛素的敏感性，并有降糖、降压、减肥作用。                        

4、口服降糖药物治疗：目前我国口服降糖药物有五类：磺脲类、双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮和非磺脲类胰岛素促分泌剂。                                                                          

一、胰岛素促分泌剂：

【1、磺脲类】：甲苯磺丁脲棵、格列吡嗪、达美康 等。                                                   

作用机制：主要是刺激B细胞分泌胰岛素，还有加强胰岛素与受体结合的作用，增加周围组织对胰岛素的敏感性。                                                                                              

适应证：1经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病患者，以胰岛素分泌不足为主者；

        2胰岛素治疗每天用量在20U以下者。                                                            

不良反应：主要是低血糖反应为主。

剂量：一般从小剂量开始，以根据血糖水平调整，直至疗效满意为止，本类中格列美脲降糖作用最强，易发生低血糖。应餐前半小时服用。

【2、非磺脲类】：降糖作用快而短，控制餐后血糖。餐前15钟内服用。                                       

二、双胍类：二甲双胍，苯乙双胍。

作用机制：抑制肝糖异生及肝糖输出；增加外周组织对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖摄取和利用；抑制糖或延缓葡萄糖的吸收。

不良反应主为胃肠道反应。                                                                             

三、a-葡萄糖苷酶抑制剂（α- GDI）：阿卡波糖、伏格列波糖。

四、噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮。（胰岛素增敏剂）                                                    

五、胰岛素：

胰岛素适应症：                                                                                       

1、1型糖尿病；

2、2型糖尿病患者经饮食控制，运动和口服降糖药治疗末获得良好控制；                                    

3、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒伴高血糖时；

4、合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外等应激状态。                                                  

5、肝肾功能不全

6、需外科手术治疗的围手术期                                                                            

7、妊娠和分娩的糖尿病患者；

8、胰腺切除等引起的继发性糖尿病。                                                                      

糖尿病酮症酸中毒的临床表现：酮症早期仅有多饮、多尿、疲倦等症状的加重。酸中毒时则出现食欲减退、恶心呕吐、极度口渴、尿量增多、呼吸深快、呼气有烂苹果味。后期尿少、失水、血压下降，常伴有不同程度意识障碍，甚至昏迷。

糖尿病酮症酸中毒的诊断：糖尿病症状加重，有恶心厌食昏迷、脱水休克者均考虑本症的可能。如血糖升高、尿糖强阳性、尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症。

糖尿病酮症的治疗：1、补液：恢复血容量为首要措施，必须立即进行。2、胰岛素治疗3、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱4、补钾：见尿补钾。5、去除诱因和处理并发症。

有机磷农药中毒实验室检查：全血胆碱脂酶活力测定---此酶测定是诊断有机磷农药中毒特异性实验指标。健康人胆碱脂酶活力什为100%，中毒时有不同程度的下降。

治疗：                                                                                            

1、迅速清除毒物

2、阿托品:“阿托品化”即出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺部湿罗音消失、心率加快。         3、胆碱脂酶复活剂。

短暂性脑缺血发作（TIA）：是指时间短暂并经常反正发作的脑局部供血不足引起的供血区局限性脑功能障碍。 每次发作数分钏至1小时，不超过24小时即完全恢复。短暂性脑缺血发作（TIA）是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的TIA易进展为脑梗死。                                                              

脑出血：指原发性非外伤性脑实内的自发性出血。最常见的病因是高血压伴发脑内小动脉硬化引起动脉破裂出血即高血压性脑出血。我国脑出血占脑卒中的20-30%，是死亡率最高的脑卒中类型。

脑出血最主要的病因是高血压性动脉硬化。                                                               

病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病。病毒性肝炎分甲、乙、丙、丁、戊、庚型6种。

乙型肝炎标记物：                                                                                       

A、血清免疫学标记物：

  1、HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性表明存在现症HBV感染，但HbsAg阴性不能排除HBV感染；抗-HBs阳性提

     示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫。抗-HBs阴性说明对HBV易感，需要注射疫苗。

  2、HbeAg与抗-Hbe: HbeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性大，抗-Hbe持续阳性提示        

     HBV复制处于低水平。

  3、HbcAg与抗-Hbc: HbcAg阳性意义同HbeAg阳性。抗-Hbc阳性提示过去感染或现在的低水平感染。           

B、分子生物学标记：HBV-DNA检测常用斑点交杂法或PCR法检测。

1 30道单选题；10道多选题（简单的辩证型、治法）；每题1分。选择题共40分。

2 5道填空题X2分；填空共10分。

中风的病机：虚（阴虚、气虚）、火（肝火、风火）、痰（风痰、湿痰）、风（肝风、）、气（气逆）、血（血瘀）。

消渴的病机：1.阴虚为本，燥热为标；2.气阴两虚，阴阳俱虚；3.正气不足，瘀血内生；4.脏腑虚损，变证百出。

风寒头痛 的主证：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头。治法：疏风散寒。选方：川芎茶调散。

3 5道名词解释X4分；名解共20分。

偏头痛：头痛暴发，痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人者称偏头痛，亦称偏头风，多属肝经风火为患。治宜平肝熄风。方选天麻钩藤饮加菊花、川芎、全蝎等。反复发作经久不愈，多伴瘀阻络。血府逐瘀汤。

雷头风：头痛如雷鸣，头面起核，憎寒壮热者称为“雷头风”，多属风邪湿毒上攻头目所致。治宜祛风除湿、清热解毒。方选清震汤合普济消毒饮。

膏淋 ：多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为主证，而见小便混浊如米泔水或滑腻如脂膏。称为膏淋。

血证的总治则：治火、治气、治血；  治法：初期用“止血”治法；血止后用“宁血”治疗法；善后用“补虚”治法。

4 问答题3道X7分；问答共21分。

外感与内伤咳嗽的鉴别：主要依据病因和临床特征两方面。病因是外感咳嗽为六淫邪气所致，其中尤以风、寒、燥、热为多见；内伤咳嗽为脏腑功能失调所致，其中尤以肺、脾、肝为主。临床特征是，外感咳嗽以起病急，病情短，常伴有表证；内伤咳嗽起病缓慢，病情较长，或反复发作，身无表证，多伴有脏腑功能失调的表现。

阳黄和阴黄的鉴别：阳黄的黄色鲜明如橘子色，多为肝胆或脾胃湿热所引起。阴黄黄色晦暗色如烟熏，多由脾胃虚寒所引起。阳黄日久可转化为阴黄。

黄疸、萎黄与黄胖的鉴别：黄疸具有传染性病证，无问大小，皆相染易，症状相似。黄疸以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现，其中尤以目黄为标志；萎黄以皮肤萎黄为特点，病史一般较长，有慢性出血或脾胃虚弱的病史，常伴有纳差、困倦、头目眩晕等症状；黄胖除皮肤苍黄外，还伴有头面四肢虚浮，有寄生虫感染的病史。

尿血和血淋的鉴别：尿血和血淋都是小便有血，尿色红赤。但尿血无小便灼热刺痛之感，而血淋常伴有小便淋漓灼痛、尿频、尿急等症。

中风和痫证、厥证的鉴别：都可出现突然昏仆，不省人事。但是，中风昏迷时可见口眼歪斜，半身不遂，昏迷时间相对较长，清醒后多有后遗症；厥证昏迷时多见面色苍白，四肢厥冷，无口眼歪斜、半身不遂，多在短时间内苏醒，醒后如常人；痫证昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，或发出异样叫声，无口眼歪斜，半身不遂，多在短时间内苏醒，醒后如常人。

内伤发热和外感发热的鉴别：1.病因病机：外感发热：感受六淫外邪，疫毒之邪，正邪交争；内伤发热：脏腑之阴阳气血失调，郁而发热；2.症候：外感发热：实热证，如面赤，口渴欲饮，尿赤，便秘，舌红，苔黄，脉数；内伤发热：虚证，如体形消瘦，神疲乏力，面色少华，气短纳呆，舌质淡，脉数无力。3.热势：外感发热：高热；内伤发热：低热或间歇热。4.病程：外感发热起病急，病程短；内伤发热起病缓，病程长。

5 病例分析题1道，9分。

辩证分型：治法：治则：方药：煎服法：

 咳嗽 ：（以咳嗽、咯痰为主要表现的病症，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，难截然分开，故称咳嗽。）（名解）

【诊断】1.咳逆有声或伴喉痒咯痰。2.外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。3.听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿啰音。4.血常规化验，胸部X线检查等有助于诊断。

【辩证要点】1.辨外感与内伤；2.分清寒热虚实。

【治疗原则】外感咳嗽：宣肺散邪为主。内伤咳嗽：驱邪治咳，扶正补虚，标本兼治，分清虚实主次处理。

外感咳嗽： （六淫外邪侵袭肺系引起的咳嗽，病性属邪实。）（名解）

1.风寒袭肺：主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。

           治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药： 三拗汤和止嗽散加减。

2.风热犯肺：主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。

           治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。

3.风燥伤肺：主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。

           治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。

内伤咳嗽： （脏腑功能失调，内邪干肺引起的咳嗽，病性有邪实、正虚。）（名解）

1.痰湿蘊肺：主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰又甚，因痰而咳，痰出则咳缓。

           治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤和三子养亲汤加减。

2.痰热郁肺：主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。

           治法：清热化痰，肃肺止咳。 方药：清金化痰汤加减。

3.肝火犯肺：主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。

           治法：清肺泻肝，化痰止咳。 方药：黄芩泻白散合黛蛤散。

4.肺阴亏耗：主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。

           治法：养阴清热，润肺止咳。 方药：沙参麦冬汤加减。

湿痰咳嗽的症状、治法、方药：反复咳嗽，咳嗽发作时咳声重浊，于早晨起床后或进食肥腻之品后咳甚痰多，色白粘稠，胸闷，脘痞，纳呆，便溏，苔白腻，脉濡滑，治宜健脾燥湿，化痰治咳，选方宜用二陈汤、三子养亲汤加减。

肺阴亏耗型咳嗽与肺痨之异同：均有肺阴不足之表现，如干咳、痰中带血丝、低热、午后颧红、盗汗、舌质红，少苔，脉细数；不同之处在于：肺痨是正气不足，感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要表现，具传染性，慢性消耗性疾病；肺阴亏耗型咳嗽是由久病劳欲，肺肾虚弱，气阴耗伤所致，虽病程较长，反复发作，但不具传染性。

哮病 ：

【诊断】1.发作时喉中哮鸣声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或唇甲青紫。2.呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁等先兆。3.多有过敏史或家族史。4.两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。5.血嗜酸性粒细胞计数、痰液涂片、胸部X线检查等有助诊断。

【辩证要点】1.辨已发未发；2.辨证侯寒、热、虚、实；3.辨痰性质。

【治疗原则】发时指标，平时治本为哮病治疗基本原则。发时祛痰利气“扶正气者，须辨阴阳；攻邪气者，须分微甚”

发作期：1.寒哮：主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。痰情稀呈泡沫状，形寒怕冷。

               治法：温肺散寒，化痰平喘。 方药：谢干麻黄汤。

2.热哮：主症：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。痰色黄或白，粘浊稠厚，不恶寒，汗出。

       治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤。

3.浊哮：主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出。呕恶，纳呆，胃脘痞闷，便溏。   治法：化浊除痰，降气平喘。方药：二陈汤合三子养亲汤。

4.风哮：主症：哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣声，呼吸急促不能平卧，止时有如常人。发前多有鼻、喉痒。   治法：疏风宣肺，化痰平喘。 方药：华盖散。

哮证与喘证的鉴别：都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘不兼哮；哮指声响，喉中有哮鸣音，是一种反复发作的性疾病；喘指气息，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

哮病缓解期：1.肺虚：主症：气粗声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化而诱发。平素自汗。  治法：补肺固卫。 方药：玉屏风散。

            2.脾虚：主症：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而引发。倦意乏力，面色萎黄。

             治法：健脾化痰。 方药：六君子汤。

3.肾虚：主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后喘哮易发。腰膝酸软，或畏寒肢冷，或颧红烦热。

            治法：补肾摄纳。 方药：金匮肾气丸（助阳）或七味都气丸（滋阴、纳气）。

热哮：哮病发作期的一种证型，临床为气粗息涌，喉中哮鸣，咳呛阵作，咯痰黄稠，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口渴喜饮，舌红苔黄，脉滑数。

寒哮：由于阳气不足而感受寒邪引起哮病发作，表现为呼吸急促，喉中有痰鸣音，喜喝热饮，形寒怕冷，面色晦暗，舌苔白滑，脉弦紧。

喘证 ：由肺失宣降，肺气上逆，肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的常见病证，严重者每致喘脱。

【诊断】1.以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇青紫为典型临床表现。

2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。

3.两肺可闻及干、湿罗音。 4.血常规、胸部X线片、心电图等有助诊断。

【辩证要点】1.辨虚实；2.辨寒热；3.辨病位。

【治疗原则】虚实为纲。1.实喘治在肺，法以驱邪利气，区别寒热痰气之不同而用温宣、清肃、祛痰、降气等法。

2.虚喘治在肾，法以培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。

3.虚实夹杂，上虚下实者，当驱邪与扶正并举，分清主次有所侧重。

实喘：1.风寒闭肺：主症：喘息，呼吸气促，胸部胀闷。痰多稀薄色白，伴流清涕、无汗、恶寒，口不渴等。治法：宣肺散寒。 方药：麻黄汤。

2.表寒里热：主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。痰粘稠，形寒，无汗，舌质红。

           治法：宣肺泄热。 方药：麻杏石甘汤。

3.痰热遏肺：主症：喘咳气涌，胸部胀痛。痰粘稠色黄，或带血，身热，面红，有汗，尿赤。

          治法：清泄痰热。 方药：桑白皮汤。

4.痰浊阻肺：主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息。痰多粘腻色白，咯吐不利，脘闷，呕恶，不渴。

           治法：化痰降逆。 方药：二陈汤合三子养亲汤。

5.肝气乘肺：主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。心烦易怒，不思饮食。

           治法：开郁降气平喘。 方药：五磨饮子。

6.水凌心肺：主症：喘咳气逆，倚息难以平卧。痰稀白，心悸，面部肢体浮肿。

           治法：温阳利水，泻壅平喘。 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。

虚喘：1.肺气虚：主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。痰吐稀薄，自汗畏风，或痰少质粘，面色潮红。治法：补肺益气。 方药：补肺汤合玉屏风散。

      2.肾气虚：主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。形瘦神惫，尿后余沥，或干咳，面红烦躁。治法：补肾纳气。 方药：金匮肾气丸合参蛤散。

         3.喘脱：主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝。心慌动悸，面青唇紫，汗出如珠。

           治法：扶阳固脱，镇摄肾气。 方药：参附汤加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等。 

肺胀 ：（指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，肺管不利，肺气壅滞，胸膺胀满不能敛降。临床表现为喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞、紫绀、心悸浮肿。重者可见昏迷、喘脱等危重症候。）（名解）

1.外寒里饮：主症：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满。口干不欲饮，恶寒，无汗。治法：温肺散寒，涤痰降逆。 方药：小青龙汤。

 2.痰浊阻肺：主症：胸满，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著。怕风易汗，脘腹痞胀。

           治法：化痰降逆。 方药：二陈汤合三子养亲汤。

3.痰热郁肺：主症：咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，粘稠难咯。身热，烦躁，溲黄。

           治法：清肺化痰，降逆平喘。 方药：越婢加半夏汤。

4.痰蒙神窍：主症：意识朦胧，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或昏迷，谵妄，撮空理线。或抽搐，咳逆喘促，痰鸣。治法：涤痰，开窍，熄风。 方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹。

5.肺肾气虚：主症：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒。     治法：补肺纳肾，降气平喘。 方药：补虚汤合参蛤散。

6.阳虚水泛：主症：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋。面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹胀有水，尿少。     治法：温肾健脾，化饮利水。 方药：真武汤合五苓散。

肺胀的治则：感邪时偏于标实，标实者根据病邪的性质，分别采取驱邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血祛瘀。甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。

心悸 ：指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。

【治则】补虚泻实，调理阴阳。虚证当益气养血，调理阴阳，配合养心安神之品；实证宜化痰、涤饮、活血化瘀，配合重镇安神之品。

1.心虚胆怯：主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。胸闷气短，恶闻声响。

           治法：镇惊定志，养心安神。 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。

2.心脾两虚：主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。神疲乏力，纳少腹胀，便溏。

           治法：补血养心，益气安神。 方药：归脾汤。

3.肝肾阴亏：主症：心悸失眠，眩晕耳鸣。五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软。

           治法：滋补肝肾，养心安神。 方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。

4.心阳不振：主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。胸闷气短，面色晄白，伴心痛。

           治法：温补心阳。 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

5.水饮凌心：主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧。胸脘痞满，渴不欲饮，形寒肢冷。      治法：振奋心阳，化气利水。 方药：苓桂术甘汤。

6.血瘀气滞：主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作。两胁胀痛，善太息，爪甲青紫。

           治法：活血化瘀，理气通络。 方药：桃仁红花煎。

7.痰浊阻滞：主症：心悸气短，胸闷胀满。食少腹胀，恶心呕吐，溲赤。

           治法：理气化痰，宁心安神。 方药：导痰汤。

8.邪毒犯心：主症：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛。发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。

           治法：清热解毒，益气养阴。 方药：银翘散或生脉散加减。

怔忪：心悸的一种，其内因久病体虚，气血耗伤，心神失养引起，临床以无惊而悸，心中惕惕，悸动不已，稍劳即发为特征。

惊悸：心悸的一种，其外因偶受惊恐恼怒，气机逆乱，心神不安引起，临床以因惊而悸，善惊易恐，坐卧不安为特征。

心痛 ：（因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温者，谓之心痛。）

【病因病机】1.寒邪内侵；2.饮食不节；3.情志内伤；4.肝肾亏虚；5.消渴、眩晕等病人亦可引发心痛。

【诊断】膻中及左胸膺部突发憋闷而痛，（闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛）。疼痛可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或持续不懈。伴心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。因情绪波动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度而诱发。

【辩证要点】1.辨疼痛性质；2.辨气、血、阴、阳虚；3.辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝；4.辨真心痛舌苔脉象；5.辨真心痛病情顺逆。

【治则】补、通。先治其标，后顾其本，必要时标本同治。

1.心血瘀阻：主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。胸闷心悸。

           治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。

2.痰浊内阻：主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。肢体沉重，痰多。

           治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：瓜蒌薤白半夏汤。

3.阴寒凝滞：主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。四肢不温。

           治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药：瓜蒌薤白白酒汤加减；寒盛痛重者，乌头赤石脂汤送服苏合香丸。

4.气阴两虚：主症：胸闷隐痛，时作时止。气短，头晕，或手足心热。

            治法：益气养阴，活血通络。 方药：生脉散合人身营养汤。

5.心肾阴虚：主症：胸闷痛或灼痛，心悸心烦。不寐，盗汗，腰膝酸软。

           治法：滋阴益肾，养心安神。 方药：左归饮。

6.心肾阳虚：主症：胸闷痛气短，遇寒加重。腰痠乏力，畏寒肢冷，面浮足肿。

           治法：益气壮阳，温络止痛。 方药：参附汤合右归饮。

厥心痛 亦称胸痹心痛，为心痛之轻证。（指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症。）救急时均要口服芳香温通药，如冠心苏合香丸1丸口含服；或速效救心丸15粒口含服。复方丹参滴丸10粒；麝香保心丸2粒。

真心痛 亦称心厥。（胸痹的进一步发展出现的危重症候，以左胸剧烈疼痛，持续不解，伴汗出肢冷，面白唇青，手足青至节，脉微细为特征。）因心脉闭塞，故属临床急危重症，应做如下救治：1.立即吸氧；2.绝对卧床；3.救治原则以通为主，兼顾正气（含服冠心苏合香丸1丸或速效救心丸5粒）4.因心脉闭塞，气滞血郁，要及时通便。5.肺气郁滞，化热灼津生痰，当清热解毒，止咳化痰。

胸痹与胃脘痛的异同：胸痹不典型者，疼痛可在胃脘部。多数在左胸部，病位在心，常有心病史，呈发作性胸闷胸痛，伴心悸气短，喘息，脉结代。胃脘痛疼痛部在胃脘部，病位在胃，常有胃病史，发病表现为胃脘痛，伴纳呆，嗳气，呃逆，泛酸等。

胸痹与悬饮的鉴别：胸痹以左胸闷痛为主证，悬饮饮停左胸胁者也以左胸疼痛为主症，故当鉴别。胸痹病位在心，疼痛部在左侧心前区与胸骨后；悬饮病位在胸胁，疼痛部位在左侧而胸胁部。胸痹常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发生，历史短暂，休息或用药后缓解，伴心悸气短，喘息，脉结代等。悬饮胸胁胀痛持续不解，咳嗽、转侧、呼吸时疼痛加重，多伴有咳嗽、气喘，咯痰，发热等。

血证 ：（凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。）

【辨证要点】1.辨病证之不同；2.辨病位之不同；3.辨证候之虚实。

【治则】1.治火；2.治气；3、治血。  初期：“止血”；血止后用“宁血”；善后用“补虚”。同时兼顾“消瘀”。

 鼻衄：

1.热邪犯肺：主症：鼻燥流血，血色鲜红。身热口干。

           治法：清肺泻热，凉血止血。 方药：桑菊饮。

2.肝火上炎：主症：鼻衄目赤，烦躁易怒。口苦耳鸣。

           治法：清肝泻火，凉血止血。 方药：栀子清肝汤加减。

3.胃热炽盛：主症：鼻血鲜红，胃痛口臭。烦躁便秘。

          治法：清胃泻火，凉血止血。 方药：玉女煎。

4.气血亏虚：主症：鼻衄或肌衄、齿衄，血色淡红。心悸神疲，气短乏力。

          治法：益气摄血。 方药：归脾汤。

齿衄：

1.胃火内炽：主症：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛。口渴欲饮，口臭便秘。

          治法：清胃泻火，凉血止血。 方药：加味清胃散。

2.阴虚火旺：主症：齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛。腰痠耳鸣。

          治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：知柏地黄丸合茜根散。

咳血：

1.燥热犯肺：主症：咳嗽痰血，鼻燥口干。发热喉痒，咳痰不爽。

           治法：清热润肺，宁络止血。 方药：桑杏汤。

2.肝火犯肺：主症：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁牵痛。烦躁易怒，目赤口苦。

          治法：清肝泻肺，凉血止血。 方药：黛蛤散合泻白散。

3.阴虚肺热：主症：咳嗽少痰，痰中带血，经久不愈。血色鲜红，两颧红赤，潮热盗汗。

          治法：滋阴润肺，降火止血。 方药：百合固金汤。

吐血：

1.胃中积热：主症：胃脘灼热作痛，吐血色红或紫暗。口臭，便秘。

           治法：清胃泻热，凉血止血。 方药：泻心汤合十灰散。

2.肝火犯胃：主症：吐血色红或紫暗，脘胀胁痛。烦躁易怒，寐少梦多。

          治法：清肝泻火，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤加减。

3.气虚血溢：主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。神疲乏力，气短声低。

          治法：益气摄血。 方药：归脾汤。

便血：

1.肠道湿热：主症：便血伴大便秽腻不畅。腹痛不适，口粘而苦。

          治法：清热化湿，凉血止血。 方药：地榆散。

2.脾胃虚寒：主症：便血紫暗或黑色，脘腹隐隐作痛，喜温喜按。怯寒肢冷，纳差便溏。

         治法：温阳健脾，养血止血。 方药：黄土汤。

尿血：

1.下焦热盛：主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红。面赤口疮。

         治法：清热泻火，凉血止血。 方药：小蓟饮子。

2.阴虚火旺：主症：小便短赤带血。颧红潮热，腰痠耳鸣。

        治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：知柏地黄丸。

3.脾不统血：主症：久病尿血，食少乏力。面色苍白，或见皮肤紫斑、齿衄。

       治法：补脾益气生血。 方药：归脾汤。

4.肾气不固：主症：尿血日久不愈，血色淡红，腰痠耳鸣。神疲乏力，头晕目眩。

        治法：补益肾气，固摄止血。 方药：无比山药丸。

 紫斑：

1.热盛迫血：主症：感受风热或火热燥邪后，肌肤突发紫红后青紫之斑点或斑块。发热口渴，烦躁不安。

           治法：清热解毒，凉血止血。 方药：清营汤。

2.阴虚火旺：主症：肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块，时作时止。手足心热，潮热盗汗。

          治法：滋阴降火，宁络止血。 方药：茜根散。

3.气不摄血：主症：紫斑反复出现，经久不愈，神疲乏力。面色苍白或萎黄。

          治法：补脾益气摄血。 方药：归脾汤。

血溢：《内经》称各种出血为血溢，有血溢脉外之意。

紫斑：亦名紫癜或肌衄，由多种原因导致皮下肌肤出血，皮肤青紫，压之而不退色。

紫斑与皮疹的鉴别：紫斑压之不退色，一般无瘙痒、发热等症，常伴有口腔牙龈等部位出血；而皮疹压之褪色，且多伴有瘙痒或发热等症。

咳血与呕血的鉴别：从病史、先兆症、出血颜色、伴随症等方面进行鉴别。咳血多有肺痨、久咳、喘证等病史；有喉痒、胸闷、口有血腥味、咳嗽等出血前征兆；血色鲜红，常混有泡沫痰涎；出血后可有数天痰中带血，大便颜色多无异常。吐血多有胃痛、积聚等病史；有恶心、胃脘不适、头晕、心慌等出血前征兆；血色暗红或呈咖啡色，常混有食物残渣；无痰中带血，但出血后大便呈黑色。临床鉴别还可借助X光、纤维胃镜等检测。

远血与近血的鉴别：远血与近血之说源于张仲景的《金匮要略》，是以出血部位与肛门的距离来划分的，距肛门近者为近血，距肛门远者为远血。《景岳全书.血证》：“血在便前者，其来近。近者或在广肠，或在肛门。血在便后者，其来远。远者或在小肠，或在于胃。”临床上还要根据出血的颜色、伴随症状、既往病史等方面加以鉴别。远血颜色黯黑或呈柏油样，血和大便均匀混合；近血则为鲜红色，一般先有大便后出血或纯血鲜红。远血者多有反复发作的胃痛史和黄疸、鼓胀病史等，近血多有痔疮等病史。远血多由脾胃虚寒引起，近血多因肠道湿热所致。

胃痛 ：（凡由于脾胃受损，气血不调所引起的胃脘部疼痛，称之胃痛，又称胃脘痛。）

【病因病机】1.外邪犯胃；2.饮食不节；3.情志不畅；4.脾胃虚弱。

【辩证要点】1.辨寒热；2.辨虚实；3.辨气血；4.辨在胃、在肝、在脾。

【治则】理气和胃止痛为基本原则，但须审症求因，审因论治。

【 通 则不痛】散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等法均可起到“通”的作用。不单指“通下”。

1.胃气壅滞：主症：胃脘胀痛，食后加重，嗳气。或有伤食史，或有感外邪病史。

           治法：理气和胃止痛。 方药：香苏散化裁。

2.肝胃气滞：主症：胃脘胀痛，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂而加重。

           治法：疏肝和胃，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。

3.胃中蕴热：主症：胃脘灼热，得凉则减，得热则重。口舌生疮。

           治法：清胃泻热，和中止痛。 方药：泻心汤合金铃子散。

4.肝胃郁热：主症：胃脘灼痛，痛势急迫。烦躁易怒。

           治法：清肝泻热，和胃止痛。 方药：肝热移胃用化肝煎加减；灼痛、口苦、恶心明显时小柴胡汤化裁。

5.瘀血阻滞：主症：胃脘疼痛，状如针刺或刀割，痛有定处而拒按。病程日久。

           治法：理气活血，化瘀止痛。 方药：失笑散合丹参饮。

6.胃阴不足：主症：胃脘隐痛或隐隐灼痛。嘈杂似饥，饥不欲食。

           治法：滋阴养胃，理气止痛。 方药：益胃汤合芍药甘草汤加减。

7.脾胃虚寒：主症：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛剧，得温熨或进食则缓，喜暖喜按。食少便溏。

           治法：温中健脾。 方药：黄芪建中汤加减。

心下痞：心下是心口下，胃的位置，心下痞是指胃脘部满闷痞塞不适感，但按之虚软不痛。多见慢性胃炎所引起不适。

胃痛与真心痛的鉴别：从病位，疼痛的程度，特征以及预后鉴别。胃痛病位在上腹胃脘近心窝处，以隐痛、胀痛为主，势缓，常伴有恶心呕吐，反酸嘈杂，任何年龄均可患病，预后较好。真心痛病位在左胸前，极少部分在胃脘，以压榨感疼痛，剧痛为主，势急，常伴有心悸气短，汗出，中老年人多见，预后较差。

胃痛虚证和实证的鉴别：实证起病急，痛而拒按，胀痛、刺痛为主，治疗较易收效。虚证起病缓，病程长，隐痛为主，痛而喜按，病情缠绵，往往难愈。

胃痛与胃痞的鉴别：二者部位相同，均在心下胃脘。但胃痞是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛，以满为患，且病及胸膈为特征；胃痛以痛为主，可有压痛，二者不难鉴别。

湿热中阻胃痛与肝胃郁热胃痛的临床特点、治法及主方有何不同：湿热中阻胃痛的临床特点为胃脘胀痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。治疗大法为清热化湿，理气和胃。主方为清中汤；肝胃郁热胃痛的临床特点为胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。治疗大法为疏肝理气，泄热和胃。主方为丹栀逍遥散。

呕吐 ：指胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声为呕，有物无声为吐，无物有声为干呕。呕和吐常同时发生，难截然分开，故并称为呕吐。

【病因病机】1.外邪犯胃；2.饮食不节；3.情志失调；4.脾胃虚弱。（胃失和降，胃气上逆）

【辨证要点】1.辨实与虚；2.辨呕吐物；3.辨可吐与止呕；4.辨可下与禁下。

【治则】和胃降逆为本。分清虚实。实者重在驱邪，以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆。虚者重在扶正，以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕，以求正复胃和呕止之功。虚实夹杂应适当兼顾治之。

1.外邪犯胃：主症：发病急骤，突然呕吐，有发热恶寒，头身疼痛。伴胸脘满闷，不思饮食。

            治法：解表疏邪，和胃降逆。 方药：藿香正气散。

2.饮食停滞：主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食益甚，吐后反快。

            治法：消食导滞，和胃降逆。 方药：保和丸。

3.痰饮内停：主症：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸。

            治法：温化痰饮，和胃降逆。 方药：小半夏汤合苓桂术甘汤。

4.肝气犯胃：主症：呕吐吞酸，嗳气频作。情志不遂更甚。

            治法：疏肝理气，和胃止呕。 方药：半夏厚朴汤合左金丸。

虚证：

1.脾胃虚寒：主症：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止。

           治法：益气健脾，和胃降逆。 方药：理中丸。

2.胃阴不足：主症：呕吐反复发作，时作干呕。

           治法：滋养胃阴，降逆止呕。 方药：麦门冬汤。

反胃：反胃也有呕吐的临床表现，故属呕吐范畴，多由脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。临床表现为食饮入胃，滞停胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。即所谓“朝食暮吐，暮食朝吐”。

嘈杂：指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病症。病机有胃热、胃虚、血虚之不同。

实证呕：呕吐由外邪、饮食、七情所引起，表现为发病急骤，病程短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。

虚证呕：指呕吐由脾胃虚寒、胃阴不足等因素引起，表现为起病缓慢，病程长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚，伴有精神萎靡，倦意乏力，脉弱无力等症。

呃逆与干呕的鉴别：呃逆是喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制的病症，病位在膈，病机是胃气上逆动膈；干呕是病人有恶心欲呕之感，但有声无物，病位在胃，由胃气上逆所致。两者在临床表现与病机病位上不同。

噎膈与反胃的不同：噎膈是噎塞格拒，甚至闭塞不通。轻者食物难下，水饮可入，重则水饮不进，或食入即吐。病位在食道，病情重，预后差。反胃的特点是“朝食暮吐，暮食朝吐”，完谷不化，为脾胃虚弱引起，病位在胃，病情较轻，预后较好。

辨呕吐物的疾病性质：呕吐物的性质反映病变的寒热虚实、病变脏腑等，如酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积；粘沫量少，多属胃阴不足。

泄泻 ：（以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。）

【辨证要点】1.辨暴泻与久泻；2.辨虚实；3.辨寒热；4.辨证候特征。

【治则】病机为脾病湿盛，故治则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，着重化湿，温化寒湿、清化湿热、清暑祛湿；慢性久泻以脾虚为主，健运脾气为主，佐以化湿利湿；肝郁配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土

1.寒湿泄泻：主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏。

           治法：芳香化湿，疏表散寒。 方药：藿香正气散。

2.湿热泄泻：主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注，或泻而不爽，粪色黄褐而臭。

           治法：清热利湿。 方药：葛根芩连汤。

3.暑湿泄泻：主症：夏季盛暑之时，腹痛泄泻，泻下如水，暴急量多，粪色黄褐。

           治法：清暑化湿。 方药：黄连香薷饮。

4.食滞肠胃：主症：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物。

           治法：消食导滞。 方药：保和丸。

5.肝气乘脾：主症：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。

          治法：抑肝扶脾。 方药：痛泻要方。

6.脾胃虚弱：主症：大便时溏时泻，反复发作。稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化。

          治法：健脾益胃。 方药：参苓白术散。

7.肾阳虚衰：主症：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安。

          治法：温肾健脾，固涩止泻。 方药：四神丸。

五更泻：由于肾阳虚衰，不能温养脾胃，每天早晨黎明之前，出现腹部作痛，肠鸣即泻，完谷不化，伴形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡，脉沉细为特征的病证。

痢疾与泄泻的鉴别 ：痢疾与泄泻两者多发生于夏秋季节，病变均在肠胃，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。均有大便次数增多，腹痛的特点。但病机和临床特征不同。泄泻的病机主要是脾虚湿盛，临床特征是泻下爽利或完谷不化，腹痛与肠鸣同见；而痢疾的病机主要是肠中有壅滞之邪，气血凝滞，化为脓血，临床特征是便而不爽，滞涩难下，里急后重，便下赤白脓血，腹痛与里急后重同具。治疗上，泄泻可以分利，通过利小便而实大便，痢疾不可分利，主要是调气行血。

黄疸:指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引发以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。

【病因病机】病因为外感湿热疫毒，内伤饮食劳倦或继发于他病之后。病机关键在于“湿”。时邪外侵，或自内生，壅阻中焦，脾失健运，肝胆失于疏泄，胆汁外溢，则发为黄疸。湿以热化，湿热交蒸，发为阳黄，由于湿、热偏盛，又有热重于湿、湿重于热之分。疫毒偏重，内陷心肝，侵入营血，卒然发黄，称为急黄。湿从寒化，寒湿郁滞则为阴黄。病位主要在脾、胃、肝、胆。

【辨证要点】1.辨阳黄、阴黄、急黄、虚黄；2.辨阳黄之湿热轻重；3.辨阴黄之寒湿与血瘀。

【治则】初期实证:攻逐邪气;中末期重在健脾疏肝、活血化瘀，防止转生积聚、鼓胀，先安未受邪之地。

     阳黄，清热利湿，通利二便。急黄以清热解毒凉血为主，随证择用攻下、开窍法。虚黄以健脾生血柔肝为原则。

阳黄：1.热重于湿：主症：身目俱黄，黄色鲜明。发热口渴。

                  治法：清热利湿，佐以泻下。 方药：茵陈蒿汤。

2.湿重于热：主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明。头身困重，胸脘痞闷，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，便溏，

                  治法：利湿化浊，佐以清热。 方药：茵陈五苓散。（合甘露消毒丹加减。）

急黄：主症：发病急骤，黄疸颜色如金并迅速加深。伴高热烦渴，胁痛腹满，皮肤出现瘀斑。神昏。

       治法：清热解毒，凉血开窍。 方药：犀角散。

阴黄：1.寒湿阻遏：主症：身目发黄而晦暗。脘闷腹胀。

                 治法：温化寒湿，健脾退黄。 方药：茵陈术附汤。

      2.血瘀肝郁：主症：身目发黄而晦暗，面色黧黑。胁下或有癥块或隐痛不休。

                 治法：活血化瘀，疏肝解郁。 方药：鳖甲煎丸。

虚黄：主症：面目肌肤发黄，黄色较淡。气短乏力，纳呆便溏。

      治法：补气养血，健脾柔肝。 方药：小建中汤。

疫疠：指具有强烈传染性的疫毒邪气，能引起黄疸或者急黄的发生，来势凶猛异常。

阳黄与阴黄各自特点：阳黄的黄色鲜明如橘子色，多为肝胆或脾胃湿热所引起。阴黄黄色晦暗色如烟熏，多由脾胃虚寒所引起。阳黄日久可转化为阴黄。

为何说阳黄易治而阴黄难治：阳黄多为新病暂病，病史不长，主要是肝胆脾胃湿热所引起，脏器未虚，故易治；阴黄多为久病，病史长，多为脾胃阳虚，脏气已亏，故难治。

为何说：“黄家所得，从湿得之”：张仲景在《金匮要略.黄疸病脉证并治篇》里指出：“诸病黄家，从湿得之”。一语道破了黄疸发病的关键所在。主要因为胆汁外溢所引起的。而胆汁的外溢又是因为肝胆的疏泄功能失常所致。六淫中湿邪最容易阻遏中焦，导致脾胃运化失调，肝胆疏泄失常，以至胆汁外溢。无论是湿从热化导致阳黄，还是湿从寒化导致阴黄，或者湿邪化热内陷心营导致急黄，都与湿邪有关。古云“从湿得之”。

头痛 ：头部静脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。分太阳、少阳、阳明、厥阴、全头痛。

【病因病机】1.外感六淫；2.内伤不足；3.久病入络，跌仆脑损。“风、火、痰、瘀、虚”。

【诊断】1.以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，性质分剧痛（外邪）、隐痛（虚）、胀痛（肝阳亢）、搏动痛（风火）。

2.外感头痛起病急，病程短，内伤头痛兼有内伤证候，起病缓，反复发作。（辨外感内伤；所属部位；疼痛性质。）

【治则】头痛是由于脉络痹阻或轻窍失养而成，治以调神利窍、缓急止痛为原则。外感祛风散邪为主；内伤补虚为要。

太阳：羌活、蔓荆子、葛根；阳明：葛根、白芷；少阳经：柴胡、川芎；

厥阴经：藁本、吴茱萸；太阴：苍术；少阴：细辛。久痛不愈选用搜风通络之虫类药。

外感头痛：   （ 突然发作，其痛如破，痛无休止，胀痛、跳痛、灼痛。)证候特征

1.风寒头痛：主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头。恶风寒，口淡不渴。

           治法：疏风散寒。 方药：川芎茶调散。

2.风热头痛：主症：头痛而胀，甚则如裂。发热恶风，口渴喜饮。

           治法：祛风清热。 方药：芎芷石膏汤加减。

3.风湿头痛：主症：头痛如裹。肢体困重，身热不扬。

           治法：祛风胜湿。 方药：羌活胜湿汤。

内伤头痛：   (缓慢发病，痛势绵绵，时痛时止，空痛、昏痛、隐痛。多与“肝、心、肾、三脏有关”。)证候特征

1.肝阳头痛：主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧。头晕目眩，心烦易怒。

           治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮。

2.气虚头痛：主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重。气短懒言。

           治法：益气升清。 方药：顺气和中汤。

3.血虚头痛：主症：头痛隐隐，缠绵不休。面色少华，心悸怔忡。

           治法：滋阴养血。 方药：加味四物汤。

4.肾虚头痛：主症：头痛而空。腰膝酸软，眩晕耳鸣畏寒肢冷（肾阳虚）或无心烦热（阴虚）。

           治法：补肾填精。大补元煎。阳虚加鹿茸、鹿角胶；阴虚加女贞子、旱莲草。

5.痰浊头痛：主症：头痛昏蒙重坠。胸脘痞闷，纳呆呕恶。

           治法：燥湿化痰，降逆止痛。 方药：半夏白术天麻汤。

6.瘀血头痛：主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移。日轻夜重。

           治法：活血化瘀，行气止痛。 方药：通窍活血汤。

不独外感头痛，内伤头痛亦是多配伍治风药。如川芎、荆芥等。久病及肾，补肾。久病入络，配虫类药。

头痛与眩晕的区别：均属内科杂病，头痛是以病人自觉头部疼痛为特征，病因由外感或内伤引起；偏于实证者居多。眩晕以头晕眼花为特征，病因以内伤为主；偏于虚证者居多。头痛与眩晕可单独出现，亦可同时并见。

中风 ： 又名卒中，由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌 斜，语言不利，偏身麻木为主要表现。老年人多见。分中脏腑和中经络。（本虚标实、上盛下虚之证）

【病机特点】虚、火、风、痰、气、血、

【辩证要点】1.中经络和中脏腑；2.辨分期（急性期、恢复期、后遗症期）；3.辨病势顺逆；4.辨闭证与脱证。

中经络：       （中风的一种类型，指病情较轻，有半身不遂，语言不利，口眼歪斜，无神志改变者。）

1.肝阳暴亢：主症：半身不遂，肢体强痉，口舌 斜，言语不利。眩晕头胀痛。

           治法：平肝熄风潜阳。 方药：天麻钩藤饮。

2.风痰阻络：主症：半身不遂，肢体拘急，口舌 斜，语言不利，肢体麻木。头晕目眩。

           治法：化痰熄风通络。 方药：化痰通络汤。

3.痰热腑实：主症：半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌 斜。腹胀便秘。

           治法：通腑泄热化痰。 方药：星蒌承气汤。

4.气虚血瘀：主症：半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌 斜。气短乏力，偏身麻木。

           治法：益气活血通络。 方药：补阳还五汤。

5.阴虚风动：主症：半身不遂，口舌 斜，言语不利。五心烦热，眩晕耳鸣。

           治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。 方药：镇肝熄风汤。

中脏腑：     （中风的一种类型，指病情严重，有神志不清，不省人事者。）（名解）

1.风火闭窍:主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌 斜。两眼斜视或直视，面红耳赤。

           治法：清热熄风，醒神开窍。 方药：天麻钩藤饮配合紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。

2.痰火闭窍：主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌 斜。鼻鼾痰鸣，或见抽搐，躁扰不宁。

           治法：清热涤痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤配合至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。

3.痰湿蒙窍：主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体松懈，口舌 斜。痰涎涌盛，

           治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤配合苏合香丸鼻饲。

脱证：元气衰败：主症：突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体瘫软，手撒肢厥。瞳神散大。

               治法：益气回阳，扶正固脱。 方药：参附汤。

后遗症：

1.半身不遂：主症：偏身瘫软不用，伴肢体麻木，屈伸不利，甚则感觉完全丧失；口舌 斜。少气懒言，

           治法：益气活血，化瘀通络。 方药：补阳还五汤。

2.语言不利：主症：言语謇塞或失语。舌强，口舌 斜，口角流涎。

           治法：祛风化痰，宣窍通络。 方药：解语丹。

真中风：中风的一种类型，指因外邪侵袭而引发的中风。

类中风：中风的一种类型，指无外邪侵袭而发病的中风。

卒中：  中风的别称，因中风常突然发生，故名。

中风与厥证、痫证的鉴别：三者都可出现突然昏仆，不省人事。中风昏迷时见口眼歪斜，半身不遂，昏迷时间相对较长，清醒后多有后遗症；厥证昏迷时多见面色苍白，四肢厥冷，无口眼歪斜，半身不遂，多在短时间内苏醒，醒后如常人；痫证昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，或发出异样叫声，无口眼歪斜，半身不遂，多在短时间内苏醒，醒后如常人。

中风闭证与脱证证治不同处：闭证主要症状是突然昏迷，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，治疗以开闭驱邪，治标为主；脱证的主要症状是突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，二便自遗，肢体瘫软，治疗以固脱扶正，治本为主。

郁病 ： （由情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证，表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻，失眠等各种复杂症状。）  （辨所郁脏腑；辨证候虚实）（理气开郁、怡情易性是治则）

1.肝气郁结：主症：精神抑郁，情绪不宁。胸胁满闷胀痛，脘闷嗳气。脉弦。

           治法：疏肝解郁，理气畅中。 方药：柴胡疏肝散。

2.气郁化火：主症：性情急躁易怒，胸胁胀痛。目赤耳鸣，或嘈杂吞酸。

           治法：疏肝解郁，清肝泻火。 方药：丹栀逍遥散。

3.血行郁滞：主症：精神抑郁，胁肋刺痛。性情急躁，头痛失眠、健忘；或身体某部有发热或发冷感。

            治法：理气解郁，活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤。

4.痰气郁结：主症：精神抑郁，咽中异物感。胸部闷塞，胁肋胀痛，咽中异物咽不下、咯不出。

           治法：行气开郁，化痰散结。 方药：半夏厚朴汤。

5.心阴亏虚：主症：情绪不宁，心烦而悸，口咽干燥。健忘，失眠多梦，无心烦热，盗汗，腰膝酸软。

            治法：滋阴养血，补心安神。 方药：天王补心丹。

6.心脾两虚：主症：多思善疑，纳差神疲。头晕健忘，心悸失眠，少气懒言，自汗，食后腹胀。

           治法：健脾养心，补益气血。 方药：归脾汤。

7.肝阴亏虚：主症：情绪不宁，目干畏光。急躁易怒，视物不明，筋惕肉瞤。 

           治法：滋养阴精，补益肝肾。 方药：滋水清肝饮。

8.心神惑乱：主症：精神恍惚，心神不宁。多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常。

           治法：甘润缓急，养心安神。 方药：甘麦大枣汤加味。

梅核气：由于气滞痰郁所致，表现为自觉咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，但吞咽正常的病证称之。

脏躁： 由于 忧郁伤神所致，表现为精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸的病证，称脏躁。

脏躁与癫病的鉴别：都与情志有关。但，脏躁由于忧郁伤神所致，多见于中年女子，表现精神抑郁，情绪不宁，悲忧善哭，时时欠伸，不发作时可如常人。癫病由于痰气郁结，闭塞心窍所致，男女均可发病，临床表现精神失常，情绪抑郁，表情淡漠，痴呆自语，语无伦次，喜怒无常，病程迁延，极少自行缓解。

为何六郁之中以气郁为先：按照朱丹溪对郁证的分类，郁证可分为气郁、血郁、痰郁、湿郁、热郁及食郁等六类，故称六郁。六郁中以气郁为先。是因为郁证的发生是由于情志所伤，郁怒、思虑、悲哀、忧愁，导致肝失疏泄，肝气郁结，形成气郁而发病。故郁证初起，总属情志所伤，气分郁结。气为血帅，气行血行，气滞血瘀。气郁日久及血，使血运不畅，瘀血阻络，形成血郁；“气有余便是火”。气郁日久化火，肝火内炽，形成热郁。肝气郁结，横逆犯胃克脾，导致胃气不和，脾失健运，水谷不化，食积不消则成食郁。水湿内停则成湿郁；湿聚成痰，则成痰郁。由于气郁导致脏腑阴阳气血失调，逐步形成其他五郁。故言六郁之中以气郁为先。

郁证治疗关键在于疏通气机，除用药物外，精神治疗极为重要。

水肿 ：  (肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。）

【病因病机】外感：1.风邪外袭，肺失通调；2.湿毒浸淫，内归脾肺；3.水湿浸渍，脾气受困。.

            内伤：4.湿热内盛，三焦壅滞；5.饮食劳倦，伤及脾胃；6.房劳过度，内伤肾元。

【辩证要点】1.辨阴水和阳水；2.辨外感和内伤。

【治则】《内经》：“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”。1.上下异治；2.阴阳分治；3.活血化瘀。

阳水：     

1.风水泛滥：主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤，伴外感、风热证或风寒证。

           治法：散风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤加减。

2.湿毒浸淫：主症：眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂。

           治法：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

3.水湿浸渍：主症：全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。身体困重，纳呆。

           治法：健脾化湿，温阳利水。 方药：五皮散合胃苓汤。

4.湿热壅盛：主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮。胸脘痞闷，烦热口渴。

           治法：分利湿热。 方药：疏凿饮子加减。

阴水：

1.脾阳虚衰:主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏。神疲肢冷。

           治法：温运脾阳，以利水湿。 方药：实脾饮。

2.肾阳衰微:主症:面浮身肿,腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多，心悸，气促，腰部冷痛酸重。

            治法：温肾助阳，化气行水。 方药：济生肾气丸合真武汤。

3.水毒重症：【病机】脾肾衰败，湿浊内结。

           1.浊邪内结，胃失和降：温胆汤加味。

           2.阳气衰微，水凌心肺：真武汤、黑锡丹。

           3.邪毒内闭，神元涣散：安宫牛黄丸、大黄合剂灌肠。

阳水：水肿的一种类型，由于肺气失宣，三焦壅滞，肺不能通调水道，下输膀胱，所致临床症状为颜面先肿，继及全身，腹胀，口渴，小便短涩，大便结，苔黄腻，脉滑或数。

阴水：水肿的一种类型，由脾阳不振，肾阳虚衰，不能运化水湿所致；临床症状为面浮足肿，或下肢先肿，胸闷食减，肢冷神疲，便溏尿少，身重腰酸，舌胖苔白，脉沉迟。

开鬼门：治疗水肿的方法之一，即发汗法。

洁净府：治疗水肿的方法之一，即利小便。

去菀陈莝：治疗水肿的方法之一，即逐水法。为中医活血之法，亦是透过通大便治疗“饮”证的方法。“菀”有郁结、积滞之意；“陈”即日久、陈积；“莝”原意为铡除杂草，故去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质。这方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。适合治疗“痰饮”、“悬饮”、“支饮”等饮证，使积聚物通过肠道，从大便中排出体外。

水肿常用五种治法：发汗、利水、攻逐、健脾、温肾。

水肿病水毒潴留危重症候的临床表现：尿闭，呕恶，神疲嗜睡甚则神昏谵语，口有尿味。

水肿病的调护：初起应吃无盐饮食，肿退后逐步改为低盐饮食，注意调摄养生，起居有时，节制房事。

肺、脾、肾、三脏功能在水肿发病中的意义：肺主通调水道，下输膀胱；脾主运化水湿，转输水谷精微；肾主二便，司开阖，蒸化水液。肺脾肾三脏相互联系，互相影响，某一脏功能异常，必然影响到其他二脏。

水肿的饮食注意：风邪侵袭，湿毒浸淫，水湿浸淫，湿热内盛，饮食起居失常，劳倦内伤水肿初起，应吃无盐饮食。肿势渐退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食。忌食辛辣，烟，酒等刺激性物品；营养障碍者，饮食稍淡即可，不必过于强调忌盐。

理解“脾为治水之脏”：1.水唯畏土，其制在脾； 2.脾居中焦，水气运行之枢纽。

 淋证 ：多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病证。淋之名始见于《内经》，分气、血、热、膏、石、劳六种。

【病因】1.膀胱湿热；2.脾肾亏虚；3.肝郁气滞。   【病机】湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。          【病位】肾、膀胱。

六淋鉴别：1.热淋：起病急骤，或伴发热，小便赤热，溲时灼痛。

          2.石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。

          3.气淋：小腹胀痛较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。

          4.血淋：溺血而痛。

          5.膏淋：淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。

          6.劳淋：久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。

【辨证要点】1.辨明类别；2.审察虚实；3.注意标本缓急。

【治则】实则清利，虚则补益。实证以膀胱湿热为主者，清热利湿；虚证以脾虚为主者，健脾益气；

1.热淋：主症：小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛。

        治法：清热利湿通淋。 方药：八正散。

2.石淋：主症：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿血。

        治法：清热利湿，通淋排石。 方药：石苇散。

3.气淋：主症：实证表现为小便涩滞，淋沥不宣；虚证表现为尿有余沥。兼少腹满痛或坠胀。

        治法：实证利气疏导；虚证补中益气。

4.血淋：主症：实证为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧；虚证为尿色淡红，尿痛涩滞不显著。

        治法：实证清热通淋，凉血止血；虚证滋阴清热，补虚止血。 方药：实证小蓟饮子；虚证知柏地黄丸。

5.膏淋：主症：实证为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液。虚证为病久不已，反复发作，淋出如脂。   

        治法：实证清热利湿，分清泄浊；虚证补虚固涩。方药：实证用程氏萆薢分清饮加减；虚证用膏淋汤。

6.劳淋：主症：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。腰膝酸软，神疲乏力。

        治法：健脾益肾。 方药：无比山药丸加减。

外加  心劳淋：治宜：益气阴，清心火。 方药：清心莲子饮。伴血尿可合导赤散。

【预防及护理】1.增强体质，畅情志，消除致病因素，如忍尿、纵欲过劳、外阴不洁等。

              2.多饮水，饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品；禁房事；注意休息，有利于恢复。

尿浊：小便浑浊，白如泔浆，排尿无疼痛感。

膏淋与尿浊的鉴别：尿浊虽然小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似，但排尿时无疼痛滞涩感，与膏淋不同。

淋证与癃闭的鉴别：癃闭以排尿困难，小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋证相似。但淋证尿频而疼痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量低于正常，严重时，小便闭塞，无尿排出。

淋证的鉴别病类：应与癃闭、尿血、尿浊相鉴别。

如何理解“淋无补法”：淋证无补之说，指实热而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气，补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。

淋证如何辨虚实：初起或在急性发作阶段属实，以膀胱湿热，砂石结聚，气滞不利；久病多虚，病在脾肾，以脾虚肾虚，气阴两虚为主。

血淋的虚实是如何转化的：血淋初起，多由湿热蕴结下焦，热盛伤络而出现以小便短数，灼热刺痛，尿色鲜红等实证表现，热盛伤阴，久郁化火，阴虚火旺，虚火灼络而出现尿色淡红，尿痛涩滞不显，腰痠膝软等虚证表现。