| 编号 | 日期 | 票号 | 品 名 | 规 格 | 单 位 | 数量 | 金 额 | 供货 单位 | 许可 证号 | 生产 企业 | 许可 证号 | 产品 注册 证号 | 生产 批号 | 灭菌 批号 | 效 期 | 合格 证号 | 检测 结果 | 质检员 签字 | 领导 签字 |
类别： 品名： 规格： 计量单位： 编号：
| 年 | 凭证号 | 摘 要 | 入 库 | 发 出 | 结 存 | ||||
| 月 | 日 | 数量 | 金额 | 数量 | 金额 | 数量 | 金额 | ||
养护
| 日期 | 品 名 | 规 格 | 数量 | 供货单位 | 生产厂家 | 生产批号 | 效期 | 温度 | 湿度 | 外观质量 | 测试结果 | 养护员 |
| 编号 | 送货 日期 | 票 号 | 品名 | 规格 | 单 位 | 数量 | 单价 | 金额 | 生产 厂家 | 供货 单位 | 生产 （灭菌） 批号 | 效期 | 业务 经办人 | 购货 单位 | 购货 部门 | 许可证号或 医执证 | 收货 人 | 联系 地址 电话 | 备 注 |
编号：
| 反馈单位 | 部门 | 姓名 | 职 务 | ||||||||||
| 详细地址 | 电话 | 品名 | 规格 | 生产批号 | |||||||||
| 购货日期 | 票号 | 供货单位 | 生产厂家 | 产品注册证号 | |||||||||
| 反馈方式 | 来人 □ 来电 □ 来函 □ 走访 □ 问卷调查 □ 报刊 □ 电视 □ 其它 □ 在□内划√ | ||||||||||||
反馈内容 |
记录人： 年 月 日 | ||||||||||||
领导批示 | 领导签字： 年 月 日 | ||||||||||||
处理结果 |
经办人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
编号：
| 验收日期 | 品名 | 规格 | 数量 | 生产批号 | |||||
| 供货单位 | 退货日期 | ||||||||
退 货 原 因 | 质检员签字： 年 月 日 | ||||||||
领 导 批 示 | 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||
处 理 结 果 | 经办人签字： 年 月 日 | ||||||||
使用
| 单位 | 地址 | 电话 | 联系人 | |||||
| 供货 单位 | 地址 | 电话 | 联系人 | |||||
| 生产厂家 | 地址 | 电话 | 联系人 | |||||
| 产品名称 | 规格型号 | 机器编号 | 生产 日期 | |||||
生产、经营企业许可证号 | 产品注册证号 | |||||||
购 货 日 期 | 发 票 编 号 | |||||||
故 障 原 因 | 检查人员签字： 年 月 日 | |||||||
| 安 装 及 维 修情况 | 安装维修人员签字： 年 月 日 | |||||||
顾 客 验 收 | 用户签字： 年 月 日 | |||||||
备 注 | ||||||||
| 投诉人姓名 | 工作 单位 | 部 门 | 电 话 | 邮 编 | ||||||||
| 投诉单位 或个人地址 | 投诉方式（在□划√） 来人 □ 来电 □ 来函 □ | |||||||||||
| 投诉产 品名称 | 购买 日期 | 号码 | 产品 批号 | |||||||||
| 供货 单位 | 许可证号 | 生产厂家 | 产品 注册号 | |||||||||
| 投诉 内容 |
记录人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 领导 批示 | 负责人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 处理 结果 | 经手人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 投诉 单位 或 （个人） 意见 |
投诉人签字： 年 月 日 | |||||||||||
华晨宏业（天津）科技有限公司可疑医疗器械不良事件报告表
国家食品药品监督管理局制
报告来源：生产企业 □ 经营企业 □ 使用单位 □ 单位名称：
| A.患者资料 | |||
| 1．患者姓名： | 2．年龄： | 3．性别：□ 男 □ 女 | |
| 4．预期治疗疾病： | |||
| 5．并发疾病： | |||
| 6．既往疾病： | |||
| B.不良事件情况 | |||
| 7．事件后果 □ 死亡 （时间） □ 危胁生命 □ 机体功能结构永久伤害 □ 需要治疗避免永久损伤 □ 其它 | |||
| 8．事件发生日期： 年 月 日 | 9．事件报告日期： 年 月 日 | ||
| 10．不良事件的发生地点： □ 医院 □ 诊所 □ 家庭 □ 其它 | |||
| 1．事件的陈述：（至少包括器械使用地点、时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况） 报告人： 医师□ 技师□ 护士□ 其他□ | |||
| C.医疗器械情况 | |
| 12．产品名称： | 13．商品名称： |
| 14．生产企业名称： 生产企业地址： 生产企业联系电话： | |
| 15．注册证号： 型号： 规格： 产品编号： 批号： | |
| 16．操作人：□ 专业人员 □非专业人员 □患者 □其它 | |
| 17．有效期至： 年 月 日 | 18．使用日期：年 月 日 |
| 19．植入日期（若植入）： 年 月 日 | |
| 20．事件发生原因分析： | |
| 21．企业采取补救措施： | |
| 22．器械目前状态： | |
| D.不良事件评价： | |
| 23．省级ADR中心意见陈述： | |
| 24．国家ADR中心意见陈述： | |
华晨宏业（天津）科技有限公司质量事故报告记录表
编号：
报告单位
| 及部门 | 报 告 人 | 性 别 | 年 龄 | 电 话 | |||||||||
| 使用产品 名称 | 规格 型号 | 设备 编号 | 生产批号 | ||||||||||
| 灭菌批号 | |||||||||||||
| 有效期 | |||||||||||||
| 生产企业 | 许可证号 | 产品 注册证号 | |||||||||||
| 供货单位 | 许可证号 | 联系人 | 电 话 | ||||||||||
| 质 量 事 故 情 况 |
记录人： 年 月 日 | ||||||||||||
| 主 管 部 门 意 见 |
部门负责人： 年 月 日 | ||||||||||||
| 领 导 意 见 |
单位负责人： 年 月 日 | ||||||||||||
| 处 理 结 果 | 经办人： 年 月 日 | ||||||||||||
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