住院患者自备药品使用知情同意告知书

住院患者自备药品使用知情同意告知书

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

　　自备药品是指患者在住院期间，带入本医疗机构内而非本医疗机构药剂科供应的药品。因为医务人员难以辨别药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能发生的不良反应无法预料或不能防范，故本院原则上不接受患者自备药品，尤其血液制品、生物制品、中成药注射剂、抗癌药物、抗菌药物、有特殊储存条件要求的药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需；入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属于自备药品。

　　药品属于特殊商品，凡是药品均具有副作用，在病情确需、遵照医嘱使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症,尤其对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

　　1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

　　2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；

　　3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

　　4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

　　5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

　　6、损害血液系统，神经系统、循环系统；

　　7、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

8、特殊风险或主要高危因素：

根据患者的病情，还有可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。

患者姓名：                性别：      年龄：       电话：                      

科别：          床号：         病历号：            住址：                      

诊断：                                                                         

使用自备药品原因:                                                               

自备药品使用登记表

上述情况医务人员均已讲明。

本人已充分理解上述谈话内容，经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险和后果表示充分理解，相信医务人员将竭尽全力治疗，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的任何情况，一切后果自负。本人主动要求并授权医院为我使用上述自备药品，签字为证。

患者签印                              签印日期           年        月        日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签字：

患者授权亲属签字            与患者关系         签字日期        年     月     日

医务人员陈述： 

已经将患者自行使用自备药品治疗的风险性和并发症以及自备药品的不确定性所带来的意外风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于使用自备药品的相关问题。

护士签字               医师签字               签字日期        年     月     日