椎间盘突出教案

第七节  腰椎间盘突出症的康复

1．临床康复学（上海科技出版社  唐强主编）

2．康复治疗技术学（华夏出版社  纪树荣主编）

3．牛津临床康复手册（人民卫生出版社 王宁华等主译）

4．临床康复医学 （汕头大学出版社  黄东锋 主编）

1．掌握腰椎间盘突出症的基本定义。

    2．了解腰椎间盘突出症的病理生理。

    3．熟悉腰椎间盘突出症的临床特征、康复评定。

4．掌握腰椎间盘突出症的康复治疗方法。

1．简述腰椎间盘突出症的定义。（约2分钟）

2．腰椎间盘突出症的病理生理。（约8分钟）

3．腰椎间盘突出症的临床特点（约10分钟）   

4．腰椎间盘突出症的康复评定。（约10分钟）

5．腰椎间盘突出症的康复治疗。（约7分钟，图像3分钟）

2．难点：腰椎间盘突出症的康复治疗。

3．思考题：①腰椎间盘突出症的临床特点？②腰椎间盘突出症的康复治疗方法 ③腰椎间盘突出症的牵引方法及内容

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1.概述

1.1定义：腰椎间盘突出症是西医的诊断，中医没有此病名。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内。本病是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。 

1.2病理生理：

①椎间盘退行性变因

为本病发生的主要内在因素。椎间盘组织在人体30岁以后即开始发生退行性变，髓核基质中的纤维网状结构逐渐变为较粗的纤维组织和软骨组织，含水量逐渐减少，张力降低，最后可完全被纤维和软骨组织所替代而失去固有的弹性。纤维环的退变也会逐渐变粗，边缘出现裂隙。软骨板的退行性变，开始为软骨变薄，逐渐发生硬化被骨组织所代替，失去了软骨板的生理作用。在此状态下，遇有一定的外力或椎间盘内部压力突然增高时，即可使纤维环破裂，髓核突出。

②过度负荷因素

长期从事持重物劳动，使椎间盘的压力增大，因过度超越生理负荷，导致椎间盘早期发生退行性变。腰年置于屈位操作，髓核后位压力增大，间盘外围发生薄弱，形成了突出的因素。汽车、拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位与颠簸状态，椎间盘受到不均衡的压力，因而加速了椎间盘退变与突出的因素。

③扭转作用因素

长期从事腰部转侧劳动或转侧性较强的体育运动，使椎间盘长期受到扭转力的牵拉，使纤维环的组织结构发生细微断裂，降低了椎间盘的韧性，形成了间盘外围组织的损伤，使椎间盘结构的健康状态受到影响。

④脊柱畸形的影响因素

脊柱的原发性侧弯与后天姿势性体位引起的侧弯，均可导致腰椎的负重力线与关节间隙的变化，使椎间盘受以不平衡的压力，易早期发生退行性变。

⑤寒邪因素

祖国医学对于腰部感受风寒致病，很早就有论述。医学古籍《诸病源侯论腰脚痛侯论》中说：“肾气不足，受风邪之所也，劳伤则肾虚，虚则受

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⑥年龄因素

腰椎间盘突出症的发病与年龄有一定关系，一般20岁以前很少发病，根据椎间盘生理分析，髓核内含水量充足耐压力强，髓核外围的纤维环、软骨板营养充足，具有良好的弹性与坚固性，突出则多发于严重外伤跌仆与强力的扭捩损伤。根据我院专业门诊统计20岁—30岁发病率占11%，30岁—50岁占67%，50岁以上占22%。由此反映了高年龄段髓核中含水量的缺少，椎间盘突出的机会增多，发病率呈上升趋势。

1.3主要症状

本病患者主要是下腰痛和坐骨神经痛，发病前常有腰部扭伤史，腰部劳累史或腰部受寒史。

此腰腿痛因行走站立久坐等活动后加重，卧床休息后可暂时缓解，一侧或双侧下肢痛沿坐骨神经分布的放射痛，沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。对于高位的腰间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。 

1.4诊断

一、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生;大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点

1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

二、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

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右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

三、脊柱活动受限：

髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

四、腰部压痛伴放射痛：

椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

五、直腿抬高试验阳性：

由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

六、神经系统检查：

腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

如突出较大，或为型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重;应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

2.康复评定:

2.1腰椎活动度的评定

2.2肌力、肌张力评定

2.3日常生活能力评定

2.3疼痛的评定

2.4感觉的评定

2.5反射的评定

2.6影像学的评定

2.6肌电图的评定

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3.康复治疗

3.1康复目标

3.2颈椎牵引

体位、角度、时间、重量、注意事项

3.3肌力训练

3.4物理因子治疗

3.4推拿治疗

3.5针灸治疗

3.6中药治疗

3.7其他治疗

4适应症和禁忌症

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2.腰椎间盘突出症的病理生理。

3.腰椎间盘突出症的临床分型。

4.腰椎间盘突出症的康复评定。

5.腰椎间盘突出症的康复治疗方法。

复习思考题，

作业题

2.腰椎间盘突出症的牵引方法及内容