学生健康档案

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出生年月日：    年   月   日   

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父亲姓名：               ：

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母亲姓名：              ：

母亲电话：               ：

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测量时间:      年   月    日

学

生

健

康

史

孩子现在或曾经有下列病症吗？在（）打√

癫痫 （ ）        脑残 （ ）     高血压（ ）

贫血 （ ）       白血病 （ ）  血发病（ ）

精神病（ ）        甲亢 （ ）     输血史（ ）

结核病 （ ）      胃溃疡  （ ）  哮喘病（ ）

肝炎 （甲 乙 丙 丁）

其他，请注明级别名称：                  

     年

     月

     日

仍治疗中

（  ）

已痊愈

（  ）

手术史  手术名称：                         

 年 月 日

已痊愈

药物或食物过敏：                                                

药物或食物过敏名称：                                             

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