院感管理工作制度

医院感染管理制度

1、医院必须遵守卫生部《医院感染管理规范》（试行）的规定，认真贯彻执行《传染病防治法》及《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规。

2、在医疗院长及医院感染管理委员会的领导下，由院感办组织实施，并负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。

3、医院感染管理委员会每半年召开一次会议（紧急情况例外），听取监控工作汇报，研究和决定决策性问题。

4、建立医院感染工作重点，科室查房制度，院领导、各相关科室领导及检查科室院感小组成员参加，由医务部组织。

5、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长、医生及护士组成，医技科及检验科等有主任和院感监控员组成。

 6、院感办根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规和标准，制定医院感染监控方案、工作计划、效果评价和登记报告制度，组织制定医院及各个科室医院感染管理规章制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。

7、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。

8、建立医院感染控制的专职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

9、建立特殊区域如手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、治疗室、ICU、内镜室、口腔科的保洁、消毒或无菌监控制度和措施，定期检查。

10、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

11、医院的改建、扩建和新建必须根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求进行。

医院感染管理办公室工作制度

在医院感染管理委员会和主管院长的领导下，具体负责医院感染管理的日常工作。

1、制定医院感染管理计划，并组织实施。

2、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。

3、定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。

5、协助各科室医院感染管理各项工作。

6、对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，并及时上报相关管理机构。

7、定期汇总医院各临床标本细菌培养结果及药敏试验结果，并向临床反馈，供临床医生选用抗生素参考。

8、组织在职员工医院感染预防、控制知识的教育培训工作。

9、开展医院感染课题研究。

10、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械的购置，查验有关证件，并定期监测消毒效果和用后的无害化处理。

11、经常到细菌室登记培养结果，到病房查阅病例，与医护交谈，及时发现院内感染病例，并填写“医院感染病例登记表”，若发现暴发，按暴发事件处理规程执行，采取有效控制措施。

12、每月底汇总、分析感染病例调查结果，并于下月7日前将登记表进行统计。

13、每月对临床科室医院感染控制措施进行质控考评，考评结果与综合目标考核挂钩。

14、对临床反映的问题认真听取，及时协调，尽快解决，并做好记录。

医院感染管理考核制度

1、根据《医院感染管理规范》（试行）的要求，依照湖北省医院感染管理检查标准，结合本院实际，制定质量考核细则。

2、院感办定期检查及评估。

3、质量考核细则见下表：

4、按考核细则及标准每月进行检查，并与当月综合目标考核挂钩。

5、将考核结果每季度汇总进行分析、评估。

6、每季度将汇总结果向医院感染管理委员会及院领导汇报。

医院感染管理质量考评标准

1、各临床科室必须按照卫生部制定的《医院感染管理规范（试行）》中有关规定及《抗菌药物临床应用指导原则》正确、合理、安全、有效地使用抗菌药物。

2、各临床科室应结合本科室用药特点，制定相应的管理措施、用药原则及使用范围。

3、对疑有感染病例，医生在使用抗生素之前，必须留标本做细菌培养及药敏试验，根据药敏试验使用抗生素，标本送检率应达50%。

4、对无感染征兆的病例，一般不主张预防使用抗生素，如手术患者需预防用药，应严格按照术前、术中预防用药的时间、途径及剂量用药，术后一般不主张应用抗生素。

5、对颅内手术、骨、关节手术、矫形手术可以术前一天开始用药，术后使用时间根据病情而定。

6、对所有胃肠道手术及胆囊手术，可术前一小时给予抗生素预防治疗。

7、对严重感染、混合感染、难治性感染、二重感染及需要长期用药又易产生耐药的病例，可联合用药，一般以两联为宜，但要合理掌握疗程。

8、细菌感染所致发热，经抗生素治疗体温正常，主要症状消失后，及时停用抗生素，但严重感染如败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、急性梗阻性胆囊炎、伤寒、慢性肾盂肾炎、弥漫性腹膜炎、结核等可视情况而定。

9、对严重感染病例，使用某种抗生素无效需要更换抗生素时，须经科主任或主任医师同意，方可更换。

10、检验科每年向临床公布医院主要致病菌及其药敏试验结果，药剂科定期向临床医生提供抗感染药物信息，为合理应用抗感染药物提供依据。

11、需外用抗生素的科室（眼科、耳鼻喉科、外科及皮肤科）应严格掌握适应征，避免滥用。

12、医务部不定期组织医院感染管理委员会及药事管理委员会成员对全院各科使用抗生素情况进行检查，若发现滥用或用药不合理者，将按医院制定的有关规定进行处罚。

医院感染管理效果评价制度

1、医院内空气、物体表面、使用中消毒液、医疗用品、医护人员手的微生物污染情况，必须符合卫生学标准。

2、医院污水排放必须符合国家《医院污水排放标准》。

3、专职感染管理人员和有关的医护人员必须熟练掌握各种消毒隔离技术和消毒器械的使用方法、消毒药品的有效浓度、使用方法和毒性对人体的影响，还应掌握各种有关的卫生学标准。

4、专职人员作医院内感染监测、调查分析和评价预防效果工作。

5、各种废弃的标本、锐利器具、感染性敷料、一次性医疗器具及手术切除的组织器官等医疗废物按市管理部门统一要求暂储和转运。

6、专职人员应具有流行病学、传染病学、微生物学、免疫学、卫生学、药理学、消毒学、卫生法规、管理学、心理卫生学、检验学等的相关知识及使用统计学于医院感染管理中。

7、将医院内感染控制在国家规定的最低范围内。对院内出现的感染爆发流行要有应急和处理能力，应尽快提出有效的预防和控制措施。

8、了解全院抗生素、激素、免疫抑制剂的使用情况，如疗效、耐药菌产生等，尽量减少医源性感染。

医疗废物管理制度

一、分类：医疗废物分五类：

1、感染性废物

2、病理性废物

3、损伤性废物

4、药物性废物

5、化学性废物

二、收集及处理

1、所有废物必须在有“医疗废物标识”的包装袋内分类收集，封闭运送。

2、患者的生活垃圾每天由卫生员清理，封闭运行，不得与医疗垃圾混放、混装。

3、一次性使用的注射器、输液器、针头、手套、引流管、引流袋、胃管、鼻饲管、吸氧管、导管、肛管、帽子、口罩、尿布、检查垫、尸体单、纱布、换药物、病理性废物等，由各使用科室回收集中，定期交由指定的回收单位处理。

4、患者的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰化验标本等有较强污染性的污物，经含氯消毒剂2000mg/L消毒后入厕。

5、传染病的生活垃圾视作感染性垃圾处理。

6、放射性弃物的处理，应严格执行国家有关法规，绝对禁止造成放射性污染。

三、登记

各科室将每日处理的医疗废物按来源、种类、数量/重量、交接时间、处理方法、去向、经办人、科室项目实事求是地登记在《医疗废物处理登记本》上，并将登记本保存三年，备查。

消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、院感办按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理办公室予以解决。

6、消毒药械进院具体要求

（1）三证齐全（卫生许可证、生产许可证、经营许可证或营业执照）。

（2）卫生许可证要求：

①卫生许可证应由卫生部或卫生厅审批。

②经卫生部审批的消毒药械，可全国使用。

③经各省卫生厅审批的消毒药械，只能限于本省使用。经各省卫生厅审批的一次性医疗卫生用品可全国使用。

④卫生许可证有期限期：消毒药械是省证两年，部证三年；一次性医疗用品省证一年。

⑤凡国内经营或引进生产国外进口一次性使用的医疗、卫生用品，应由当地卫生厅审批后，可全国使用。

（3）医疗器械生产企业许可证，由省级以上药品监督管理部门审批，有效期5年。

（4）医疗器械经营企业许可证由工商管理部门审批并发营业执照，许可证有效期5年。

（5）定期检查内容：进货渠道，产品有效证件时间，一次性医疗用品处理、贮存情况，进货验收指标、制度、记帐。

（6）消毒产品包装上应注明：消毒产品名称、批准文号（卫生许可证编号、国药器监准字号、卫消字号）、厂名、批号（有的是出厂日期）、消毒方法（EO代表环氧乙烷灭菌）、消毒日期、有效期。

一次性医疗器具管理制度

（一）分类

1、输注类

2、导管类

3、诊断、治疗器具类

4、麻醉器具类

5、手术巾、敷料类

6、护理器材类

7、其它类

（二） 进货

1、采购中心科统一采购，其他科室不得私自购入。

2、一次性使用医疗用品必须具有省以上药品监督管理部门颁发的《生产许可证》、《产品注册证》。

3、进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

4、由专人采购、保管。认真填写购物管理登记帐册，记录每次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、供需经办人员姓名。按有效期的先后顺序使用。

5、应检查包装有无破损等质量问题。

6、对新购进的产品，特别是输液（血）器、注射器经临床各科试用后，提出使用意见，符合要求后签订长期供货合同，个人和使用科室不能随意购置。

（三）储存

1、应储存在阴凉、干燥、通风良好的货物架上，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

2、做好使用科室领用量登记。

(1)使用单位应建立使用帐本，记录领进、使用、库存数量，库存量应小于领用量的10%，每月总结一次。

(2) 不可反复使用。

（四）院感办负责一次性使用医疗器械的管理工作。

1、具体实施内容

（1） 根据《医院感染管理规范（试行）》及《消毒管理办法》的规定，负责对我院一次性使用医疗器械的进货、使用、消毒、回收处理工作进行监督。

（2） 建立健全医院一次性使用医疗器械管理制度。

（3） 经常到采购中心、供应室核实全院进货数量、存放情况。

（4） 每季度对一次性使用医疗器械的管理工作进行抽查。

（5） 发现问题及时向有关领导汇报及部门反馈，并负责监督协助进行调查处理。

2、采购中心具体实施内容

（1）采购中心对一次性使用医疗器械实行统一采购，其它科室不得私自购入。

（2） 医院所有购进的一次性使用医疗器械必须具有省以上药品监督部门颁发的《生产许可证》、《产品注册证》。每年元月份向医院感染管理办公室提供所有购进一次性医疗器械一览表（品名、规格、、生产厂家、批准文号、证照是否齐全），若有更换随时通知院感办。

（3） 建立一次性使用医疗器械的管理制度，应专人采购，专人保管。

（4）建立专人负责的购物管理登记帐册，记录每次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期、供需经办人姓名。

（5）一次性使用医疗器具应在阴凉、干燥、通风良好的物架上贮藏，距离地面>20-25cm，距离墙面>5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

3、各使用部门具体实施内容

（1）严格执行一次性使用医疗器具管理制度。

（2）建立使用帐本，记录领进、使用、库存数量，库存量小于领用量的10%，每月汇总一次。

（3）一次性使用医疗器具应贮存在阴凉、干燥、通风良好的物架上贮藏，不得使用包装破损、失效、霉变的产品。

（4）使用前检查小包装袋上灭菌日期和有效期、产品有无不洁等。

（5）使用后若患者出现异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录一次使用品的名称及批号，并报告院感办和设备科，发现不合格产品或可疑产品时，应立即停止使用。

（6）使用后的一次性医疗器械按医疗废物管理要求处理。

4、爱卫办（医疗废物暂储管理）具体实施内容

（1）建立一次性使用医疗器械回收管理制度。

（2）负责对全院一次性使用医疗器械的回收工作，对各部门使用后的一次性医疗器械每天进行回收、记录、签字。

（3）建立全院一次性使用医疗器械回收帐本，记录回收的时间、物品名称、数量、使用单位。

（4）最后将回收的一次性使用医疗器械交由市卫生局指定的单位处理。回收时登记数量并保存资料（三年）。

（4）发现问题及时报告护理部、院感办。

5、医务部、护理部、设备科、总务科等各有关单位积极配合院感办管理、监督工作，并负责各自管辖区域的一次性医疗器具管理的监督工作，及时发现问题并解决。

医疗废物暂储地医院感染管理制度

1、医疗废物暂储地应有专人负责。

2、严格按规定的时间、地点回收医院废物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。

3、周转箱密闭运送。

4、每天对暂储地大清扫、冲洗一次。贮存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液消毒，定期进行消毒，防止蚊蝇滋生。

5、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。

6、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。

7、认真执行联单转移制度，资料保存三年备查。

手术室医院感染管理制度

（一）手术室管理的一般原则

1、进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线，不得逆向行驶。

2、加强门户管理，严格进入手术室内的人员数量，非工作人员不得进入手术室。手术间人数，参观人数；手术交换车内、外不得交叉使用。

3、手术室内严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间应标志醒目，有屏障隔开。

4、控制手术室内部人员的活动，相对固定区域工作，避免跨区域活动。

（二）手术室医院感染管理要求

1、手术室内布局合理，符合功能流程和洁、污分开要求；严格划分区、半区、非区，区域之间标志明确。

2、工作人员进入手术室必须执行更衣、换鞋制度。穿专用工作服与拖鞋，拖鞋每周清洗两次，外出时必须更换工作服。

3、手术间按需要分为无菌手术间、一般手术间、感染手术间。每手术间置一张手术台，按手术类别分别安排在相应的手术间进行。两台手术之间，应用消毒液湿式处理物表和地面。

4、病人进入手术室前进行卫生处置，更换清洁衣裤。择期手术的患者术前应做HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者按血液、体液隔离处理。接送病人的平车，应定期消毒，并设有明确的交换处。接送感染病人的平车用后严格消毒。

5、麻醉用器具应定期清洁、消毒与灭菌，接触病人的用品应一用一消毒（灭菌）。

6、手术器械及物品必须一用一灭菌，并进行严格的生物监测与化学监测。手术包按日期顺序摆放，使用前应核对有效期。备用刀片、剪刀等小型器具采用小包装。干燥保存的无菌持物镊罐应每4小时更换。

7、对感染和特异性感染的手术应固定手术间，所用的器械、物品等用物分开消毒处理，不得与其他手术器械混合，手术后地面、空气应严格消毒。

8、手术人员严格执行无菌技术操作规程，认真洗手，洗手刷一用一灭菌，手术中不得违反操作程序。

9、每月对手术间的空气、工作人员手、物体表面、无菌物品、使用中的消毒剂进行监测，资料完整，保存备查。

10、认真执行卫生、保洁措施，每日湿式清扫地面，用消毒液擦拭物表（手术床、器械车、麻醉器械、无影灯、桌、凳等），每日空气消毒，保持地面、台面、墙壁清洁无尘，无血迹。

11、每周有固定的消毒日，每周将室内物品、地面、空气彻底消毒一次。一般物品定人保管，定位放置，定区使用，标志明显。

12、严格执行《一次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度》、《医院废物管理制度》。手术废弃物品必须置有明显标识的黄色垃圾袋内，封闭后由专用电梯运出，按感染性废物处理。

13、加强医院感染控制知识的学习，不断提高医务人员执行无菌技术、隔离技术的自觉性，有效地预防和控制院内感染的发生。