杂物电梯监督检验报告
（格式）
| 使用单位 | ： |
| 设备代码 | ： |
| 设备名称 | ： |
| 设备类型 | ： 杂物电梯 |
| 设备型式 | ： |
| 施工类别 | ：(安装、改造、重大维修) |
| 施工单位 | ： |
| 检验机构 | ： |
| 检验日期 | ： |
注 意 事 项
1. 本报告依据《杂物电梯监督检验和定期检验规则》（TSG T7006-2012）制定，适用于杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
检验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
杂物电梯监督检验报告
报告编号：
| 设备名称 | 规格型号 | |||
| 制造单位 | ||||
| 产品编号 | 制造日期 | |||
| 施工单位 | ||||
| 施工单位许可证编号 | 施工类别 | （安装、改造、维修） | ||
| 安装地点 | 使用登记编号 | |||
| 使用单位 | ||||
| 维护保养单位 | ||||
| 设备 技术 参数 | 额定载重量 | kg | 额定速度 | m/s |
| 层站数 | 层 站 | 控制方式 | ||
| 检验依据 | 《杂物电梯监督检验和定期检验规则》（TSG T7006-2012） | |||
| 主要检验仪器设备 | ||||
| 检验结论 | ||||
| 备注 | ||||
| 检验日期 | 下次检验日期 | |||
| 检验人员 | ||||
| 编 制： 日期： | 检验机构核准证号： （检验机构公章或检验专用章） 年 月 日 | |||
| 审 核： 日期： | ||||
| 批 准： 日期： | ||||
报告编号：
| 序号 | 检验类别 | 检验项目及其内容 | 检验结果 | 检验结论 | ||
| 1 | A | 1 技术资料 | 1.1 制造 资料 | (1)制造许可证明文件 | ||
| (2)整机型式试验合格证或报告书 | ||||||
| (3)产品质量证明文件 | ||||||
| (4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 | ||||||
| (5)机房和井道布置图 | ||||||
| (6)电气原理图或者液压系统图 | ||||||
| (7)安装使用维护说明书 | ||||||
| 2 | A | 1.2 安装 资料 | (1)安装许可证和告知文件 | |||
| (2)施工方案 | ||||||
| (3)特种设备作业人员证 | ||||||
| (4)施工过程记录和自检报告 | ||||||
| (5)设计变更证明文件 | ||||||
| (6)安装质量证明文件 | ||||||
| 3 | A | 1.3 改造、重大维 修资料 | (1)改造（维修）许可证和告知书 | |||
| (2)施工方案 | ||||||
| (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料 | ||||||
| (4)特种设备作业人员证 | ||||||
| (5)施工过程记录和自检报告 | ||||||
| (6)改造质量证明文件 | ||||||
| 4 | B | 1.4 使用 资料 | (1)使用登记资料 | |||
| (2)安全技术档案 | ||||||
| (3)管理规章制度 | ||||||
| (4)日常维护保养合同 | ||||||
| (5)特种设备作业人员证 | ||||||
| 5 | C | 2 机房 及 相关设备 | 2.1 通道及检修门、检修活板门 | (1)通道 | ||
| (2)门锁 | ||||||
| (3)警示标志 | ||||||
| 6 | C | 2.2 机房专用 | ||||
| 7 | C | 2.3 断错相保护 | ||||
| 8 | B | 2.4 主开关 | (1)主开关设置 | |||
| (2)与照明等电路的控制关系 | ||||||
| (3)防止误操作装置 | ||||||
| (4)标志 | ||||||
报告编号：
| 序号 | 检验类别 | 检验项目及其内容 | 检验结果 | 检验结论 | |||
| 9 | C | 2 机房 及 相关设备 | 2.5 电源插座 | ||||
| 10 | C | 2.6 电力驱动主机 | (1)工作状况 | ||||
| (2)制动器电气装置设置 | |||||||
| (3)轮槽、卷筒、链轮齿磨损 | |||||||
| 11 | C | 2.7 液压驱动主机 | (1)液压软管的标记 | ||||
| (2)管路和附件的敷设 | |||||||
| (3)溢流阀 | |||||||
| (4)破裂阀铭牌 | |||||||
| 12 | B | 2.8 电力驱动电梯的紧急 操作 | (1)电气安全装置 | ||||
| (2)紧急操作装置安全色 | |||||||
| (3)轿厢运行方向标记 | |||||||
| (4)手动松闸装置 | |||||||
| (5)应急救援程序 | |||||||
| 13 | B | 2.9 液压电梯的紧急操作 | |||||
| 14 | B | 2.10 限速器 | (1)限速器铭牌 | ||||
| (2)动作速度校验 | |||||||
| 15 | C | 2.11 接地 | (1)N线与PE线的设置 | ||||
| (2)接地连接 | |||||||
| 16 | C | 3 井道及 相关设备 | 3.1 井道封闭 | ||||
| 17 | C | 3.2 顶部 空间 | (1)顶部间距 | ||||
| (2)轿顶上方自由垂直距离 | |||||||
| 18 | C | 3.3 检修门和检修活板门 | (1)门的开启方向 | ||||
| (2)门锁 | |||||||
| (3)电气安全装置 | |||||||
| 19 | C | 3.4 极限开关 | |||||
| 20 | C | 3.5 井道内的防护 | (1)对重（平衡重）运行区域防护 | ||||
| (2)多台电梯运动部件之间的防护 | |||||||
报告编号：
| 序号 | 检验类别 | 检验项目及其内容 | 检验结果 | 检验结论 | ||||
| 21 | C | 3 井道及 相关设备 | 3.6 底坑设施与装置 | (1)底坑地面 | ||||
| (2)底坑安全空间 | ||||||||
| (3)底坑停止装置和电源插座 | ||||||||
| (4)底坑地面的清扫 | ||||||||
| 22 | C | 3.7 缓冲器或限位挡块 | (1)缓冲器或限位挡块的设置 | |||||
| (2)缓冲器液位和电气安全装置 | ||||||||
| 23 | B | 3.8 限速绳或 安全绳 | (1)张紧形式、导向装置 | |||||
| (2)电气安全装置 | ||||||||
| 24 | B | 4 轿厢与对重（平衡重） | 4.1 轿厢尺寸 | |||||
| 25 | C | 4.2 轿厢铭牌 | ||||||
| 26 | B | 4.3 防止轿厢移动装置 | ||||||
| 27 | C | 4.4 护脚板和 自动搭接地坎 | (1)轿厢地坎护脚板 | |||||
| (2)自动搭接地坎 | ||||||||
| 28 | C | 4.5 轿厢入口 | (1)电气安全装置 | |||||
| (2)门的运行和导向 | ||||||||
| 29 | C | 4.6 对重（平衡重）的固定 | ||||||
| 30 | B | 4.7 安全钳 | (1)铭牌 | |||||
| (2)电气安全装置 | ||||||||
| 31 | C | 5 悬挂装置 及 旋转部件防护 | 5.1 悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况 | |||||
| 32 | C | 5.2 端部固定 | ||||||
33 | C | 5.3 钢丝绳的 卷绕 | (1)钢丝绳余留圈数 | |||||
| (2)钢丝绳卷绕层数 | ||||||||
| 34 | B | 5.4 松绳（链）保护 | ||||||
| 35 | C | 5.5 旋转部件防护 | ||||||
| 36 | C | 6 层门与 层站 | 6.1 门地坎距离 | |||||
| 37 | C | 6.2 门间隙 | ||||||
| 38 | B | 6.3 门重开装置 | ||||||
| 39 | C | 6.4 门的运行与导向 | ||||||
| 40 | B | 6.5 自动关闭层门装置 | ||||||
报告编号：
| 序号 | 检验类别 | 检验项目及其内容 | 检验结果 | 检验结论 | |||
| 41 | B | 6 层门与 层站 | 6.6 紧急开锁装置 | ||||
| 42 | B | 6.7 门的锁紧 | (1)锁紧型式 | ||||
| (2)锁紧有效性 | |||||||
| 43 | B | 6.8 门的闭合 | (1)机电联锁 | ||||
| (2)电气安全装置 | |||||||
| 44 | C | 6.9 层站标识 | |||||
| 45 | B | 7 功能试验 | 7.1(1) 轿厢安全钳动作试验 | ||||
| 46 | B | 7.2 对重（平衡重）安全钳动作试验 | |||||
| 47 | B | 7.3 空载曳引试验 | |||||
| 48 | C | 7.4 运行试验 | |||||
| 49 | A | 7.5 制动试验 | (1)上行制动试验 | ||||
| 50 | A | (2)下行制动试验 | |||||
| 51 | C | 7.6 沉降试验 | |||||
| 52 | B | 7.7 破裂阀动作试验 | |||||
注B－1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.1、(1)〕与《杂物电梯监督检验和定期检验规则》（TSG T7006-2012）附件A《杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致。
注B－2：条文序号为1.1～1.4、2.1～2.5、2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.8、4.1～4.7、5.1、5.2、5.5、6.1～6.9、7.1～7.5的检验项目（共45项)，适用于曳引驱动杂物电梯；条文序号为1.1～1.4、2.1～2.5、2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.8、4.1～4.7、5.1～5.3、5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.5（1）的检验项目（共45项)，适用于强制驱动杂物电梯；条文序号为1.1～1.4、2.1～2.5、2.7、2.9、2.10、2.11、3.1～3.8、4.1～4.7、5.1、5.2、5.4、5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.6、7.7的检验项目（共46项)，适用于液压杂物电梯。检验机构可以根据不同的杂物电梯类型，按照实际的项目及其内容编排检验报告。
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