PDCA在病案质量管理中的应用.doc

PDCA理论是美国质量管理专家戴明博士于20世纪509年代初提出的质量管理工作循环，又称“戴明环”，最早应用于企业管理，是被管理界公认为有效的管理方法之一。

质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（plan）实施（do）、检查（chack）、处理（action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。随着全面质量管理理念的深入，该循环在质量管理领域得到广泛使用，取得良好效果。病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。

我们将这种管理方法运用到病历的质量管理中，来提高病历的质量管理。

1、计划（PLAN）

年初制定病案质量管理的目标、计划、相关制度、规范、标准和技术文件，体现有章可循、有法可依。

1.1健全院科两级病案质量管理体系

医院成立院病案管理委员会，主要职责：制定、修改、补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案的各个环节的质量工作进行必要的指导。适时组织病案质量检查工作、落实规章制度执行情况，定期对个科室的病案质量进行考核、评价、反馈、改进。科室成立质控小组对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。

1.2参照《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写规范》结合医院的实际情况，制定具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度如：电子病历质量管理与奖惩规定，三级医师查房制度，交制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度、术前讨论制度、等。

2、实施（DO）

2.1、规章制度的下达：

各项制度经医院病案质量管理委员会研究决定后，医务科以文件形式下发到各临床科室，科室主任组织本科室医务人员学习，同时院级质控员经常到科室指导临床一线人员贯彻执行。

2.2、计划执行前相关人员培训

2.3、严格按照制度的要求执行，在执行过程中如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考。但先以医院制度为标准。

3、检查（CHECK）

在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实施全程质量管理，将质控方式从传统的终末质量控制转移到环节质控上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用。

3.1、环节质量检查：

对病历内容信息的全面动态监控：包括病人的基本信息、入院记录、病程记录、手术记录等全部病历信息。根据卫生部病历书写规范所规定的病历完成的时间点、对病历、医嘱、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

实现院级、科室、医师三级监控管理：院级质控部门、科主任可以根据所属权限动态审查正在书写的电子病历和已经完成的电子病历，对疑难危重及重大手术病历进行跟踪检查。在病历归档前由科主任负责把关，对每份出院病历都必须进行审阅签字，保证病历书写质量。每月由以科主任为组长的质控小组进行科室自查，并将科室自查情况上报医务科。此过程不作为病历奖惩的内容，但各科应作为科内人员综合考核的参考项目。

院级质控由病案管理委员会及医务科进行，以网上电子病历实时监控为主要方法，对各科住院医师进行监管，对存在问题较多的医师重点关注，发现问题及时反馈，并监督其改正。反馈和交流是确保质量控制有效性的重要环节，通过监督、反馈、及时纠正环节质量中存在的问题，纠正制度执行过程中存在的偏差。每月质控部门定期下科室进行现场检查，对病历的内涵质量进行检查，每周在全院周会上进行病历质量通报，并按规定扣分，检查结果与科室奖金挂钩。

3.2、终末质量检查：

病案归档后，医务科质控员每月抽查归档病案，结合电子病历的自动评分分级，每月汇总病历检查结果，以《医疗质量通报》的形式下发各临床科室，分析病历缺陷情况。

4、处理（ACTION）

根据检查结果，采取改进措施，巩固成绩。把好的经验及时总结。对病案质量的各种缺陷，找出问题发生的根结，未解决的问题放到下一个PDCA循环中，使整个病案质量管理程序体现出PDCA循环周而复始过程，即一个循环解决了一些问题，新的问题出现再通过下一个循环解决，从而使病案质量呈螺旋式上升。