中小学校（含幼儿园）新冠肺炎疫情防控学生健康档案
本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校（含幼儿园）学生。
学校： 建档日期： 年 月 日
1. 基础健康档案
| 学生基本信息 | 姓名 | 性别 | 民族 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||
| 年级 | 班级 | 籍贯： 省 市 县/区 | |||||||||||||
| 住址： | |||||||||||||||
| 父亲姓名 | 联系电话 | 是否同住 | 是○；否○ | ||||||||||||
| 母亲姓名 | 联系电话 | 是否同住 | 是○；否○ | ||||||||||||
| 其他监护人 | 联系电话 | 是否同住 | 是○；否○ | ||||||||||||
| 学生电话 | 身份证号码 | ||||||||||||||
| 新冠肺炎感染及高危因素 | 高危因素 | 有无情况 | |||||||||||||
| 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 | 有○；无○ | ||||||||||||||
| 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 | 有○；无○ | ||||||||||||||
| 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 | 有○；无○ | ||||||||||||||
| 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 | 有○；无○ | ||||||||||||||
| 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 | 有○；无○ | ||||||||||||||
| 日 期 | 当日症状 | 接触情况 | |||||
| 发热 | 咳嗽 | 乏力 | 腹泻 | 感染者 密切接触 | 与高风险地区人员密切接触 | 与入境来皖（回皖）人员密切接触 | |
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