公民吸烟调查问卷

【填表说明：十分感谢您填此表，请选适当答案填写。（此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息作为医院控烟工作的参考，相关信息将为你保密，多谢您的合作。】

一、基本资料

1、性别：     年龄：   岁    2、文化程度：

3、婚姻状况：已婚       未婚         其他

4、职业：农民      企业员工     干部    学生

二、控烟知识与行为（您认为对的或是的打√可多选）

1、您认为吸烟与下列些疾病有关？

胃溃疡    肺癌    慢支   肺气肿    冠心病   与以上疾病无关2、被动吸烟的观点哪些是正确的？

被动吸烟者受害比主动吸烟者深

被动吸烟婴儿、小孩受受害更深易患多种呼吸系统疾病影响生长发育。

被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿，新生儿死亡升高。

妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌。

3、对吸烟所持态度： 无所谓     不文明    不健康     反感

4、您认为控制吸烟可行有效的措施：

加强控烟宣传教育          立法禁止吸烟

5、您的烟龄： 

＜5年    10—15年    16---20年    20---30年    ＞30年

6、您吸烟的原因：

闲时无聊   心情不好   提神  显示分度   社交、工作需要    习惯烟瘾    缓解紧张情绪   同伴同事影响

7、您吸烟每月的开支：   

不花钱    100-300元    301--500元   500元以上

8、戒烟未成功的原因：

烟瘾长   别人长递烟   意志不坚    社交环境   其它

9、你对青少年吸烟的观点：

吸烟形象不佳      吸烟有害健康      吸烟会上能

10、你对现代人吸烟的看法是：

是个人选择他人不应干涉       给人递烟更容易接近他人

不吸烟是一种新时尚      吸烟可以使人放松       其他

11、关于吸烟吐出的有害物质，您知道多少？

尼古丁     一氧化碳    烟焦油     苯并吡、放射性物质12、你觉得吸烟引起的火灾算违法吗？违法    不违法

13、你知道二手烟的危害吗？   知道       不知道

14、你认为应不应该在公共场所吸烟？

  不应该，会熏着别人       想吸就吸，别人管不着

15.您是否支持国家出台禁止在公众场所内吸烟方面的法律

强烈支持        支持      反对      不知道

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