申请单位： XXXXXX口腔诊所
申请时间： XX年XX月xx日
| 医疗机构名称 | 医疗机构 其他名称 | 无 | ||||||||
| 所有制形式 | 私人 | 法定代表人姓名 | ||||||||
| 法定代表人 身份证号码 | 法定代表人 联系电话 | |||||||||
| 医院等级 | 无 | 邮政编码 | ||||||||
| 是否分支机构 | 否 | 上级医疗 机构名称 | 无 | |||||||
| 经营性质 | 营利性 | 开业时间 | ||||||||
| 单位用房性质 （自有/租赁） | 租赁 | 单位用房租赁合同 剩余有效期限 | 8年 | |||||||
| 建筑面积 | 100平方米 | 500米内有无其他 定点医疗机构 | 无 | |||||||
| 单位地址 | 宁波市海曙区中山西路1111号 | |||||||||
| 单位经办人 | 联系电话 | |||||||||
| 医疗机构执业 许可证号 | 执业许可时间 | |||||||||
| 变更记录 （近三年） | 无 | |||||||||
| 统一社会 信用代码 | 民办非企业单位 登记证号 | 无 | ||||||||
| 诊疗科目 | 口腔科 | |||||||||
| 人员构成 | 人数 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | 其他 | |||||
| 医师 | 0 | 0 | ||||||||
| 其中：第一执业点医师 | 0 | 0 | ||||||||
| 护士 | 0 | 0 | 0 | |||||||
| 医技人员 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||
| 药学人员 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||
| 其他人员 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||
| 合 计 | 0 | 0 | ||||||||
| 1年以上稳定工作 关系人数 | 参加社会保险人数 | |||||||||
| 核定床位数 | 0 | 实际开放床位数 | 0 | |||||||
| 配备药品种数 | 其中医保 药品种数 | |||||||||
| 已开展医疗服务 项目数 | 其中医保范围内医疗服务项目数 | |||||||||
| 50万元以上大型医用仪器设备数量 | 无 | 50万元以上大型医用仪器设备名称 | 无 | |||||||
| 近一年内有无 行政处罚记录 | 无 | 近一年内有无 重大医疗事故 | 无 | |||||||
| 同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录 | 无 | |||||||||
| 是否已安装医疗 结算监控设备 | 否 | 是否承诺提供医疗 结算监控信息 | 是 | |||||||
| 申请 单位 意见 | 自愿承担_____市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字：王海 单位 （盖章） 2020年 3月 28日 | |||||||||
| 填表说明 | 请上传以下材料办理申请手续： （一）基本医疗保险协议定点医疗机构申请书一份； （二）基本医疗保险协议定点医疗机构自评表一份； （三）《医疗机构执业许可证》的正、副本各一份。营利性医疗机构另需提供《营业执照》一份； （四）县级及以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证书（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证书等相关材料； （五）已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单一份； （六）医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料各一份； （七）法定代表人身份证及医疗机构工作人员花名册。 | |||||||||
基本医疗保障协议定点医疗机构自评表
| 序号 | 评定项目 | 基准分标准 | 基准分 | 择优分标准 | 择优最高加分 | 提交材料 | 自评分 |
| 1 | 经营 场所 | 具有经营场所（经营场所指具有的地名地址）；从递交资料之日起租赁剩余期限至少3年。 | 5 | 租赁期限超过3年以上的，每增加1年，加1分（最高不超过3分）；经营场所建筑面积每超过100平方米的，加1分（最高不超过2分）；与最近同类、同级别医保定点医疗机构直线距离大于500米，加3分。 | 《医疗机构执业许可证》正、副本；房屋租赁合同 | ||
| 2 | 药品进、销、存管理 | 随机抽查药品10种，实行信息化系统管理，且进、销、存相符。 | 5 | 财务账目清晰，票据齐全、合法。 | 5 | 储备药品的目录清单 现场抽查 | |
| 3 | 服务项目公示以及收费情况 | 服务项目价格公示，收费符合物价规定。 | 5 | 现场检查 | |||
| 4 | 医疗服务管理制度以及医疗服务规范 | 有完善的内部管理等各项规章制度，医疗管理符合卫健等相关行政部门要求，有规范的医疗护理技术操作规程，诊疗记录、门诊病历、住院病历等符合行业规范。 | 10 | 药品、医疗器械、医用设备、医用材料、病案等管理规范，相关台帐资料按规定期限保存完整，加3分； 医疗文书、诊疗记录、处方实现信息系统电子化管理，加4分；按规定提供药品、检查、治疗、服务等收费票据及清单，加3分。 | 10 | 现场检查 | |
| 5 | 诊疗 环境 | 诊疗环境整洁有序、布局规范合理、标示标牌清晰，工作人员着装规范。 | 5 | 现场检查 | |||
| 6 | 从业人 员情况 | 达到医疗机构设置标准的医师、药师、护士数量；医师符合《执业医师法》相关要求，并根据执业范围规范执业。 | 10 | 医疗机构法定代表人为第一执业点高级职称医师的，加2分（与下面项目不重复加分）；超过医疗机构设置标准，且第一执业地点为该机构的高级职称医师，每增加1人，加2分（最高4分）；有专职的医保管理人员，加2分；有专职的财务人员，加1分； 有专职信息管理人员，加1分。 | 10 | 医务人员资质证书 现场检查 | 10+4 |
| 7 | 参保 情况 | 按规定为所有从业人员在本单位按时、足额缴纳社会保险，且连续缴纳时间不少于3个月。 | 5 | 工作人员花名册 | 5 | ||
| 8 | 财务制度 | 门诊部以下的建立无坐支现金、无现金支出进货款、收入支出均和金融机构关联的财务制度；根据计算机系统每日业务数据收入报表，及时足额上缴营业收入至本单位对公账户；门诊部及以上的依照法律法规以及相关规定，建立财务、会计制度。 | 5 | 承诺是，得5分 新增医疗机构为承诺事项 是（ ）否（ ） | 5 | ||
| 9 | 信息系统 | 按照医保实时结算及监管要求，完成医保系统接口对接，将药品进、销、存业务信息纳入医保中心平台，实现药品实时库存管理、追溯管理、库存动态变化过程实时记录，保证药品账物相符；按规范安装人脸识别、视频监控等医保监管系统, 保障在营业期间相关监控设备使用正常，监控数据质量符合要求，且至少保留3个月及以上，确保医保就医购药结算行为真实有效。同时自愿承担与接入医保系统必要设备、网络使用等费用，自愿承担与医保系统接口费用及今后医保调整的接口改造费用。 | 10 | 承诺是，得10分 新增医疗机构为承诺事项 是（ ）否（ ） | |||
| 10 | 医疗机构设置情况 | 建造（评审）等级二级及以上的，加2分; 临床科室数量超过医疗机构设置标准的，每增加2个临床科室，加1分（最高2分）；有住院且实际开展住院医疗服务的，加2分；有国家级或省、市级重点学科的，加1分。 | 7 | 卫健行政部门的等级文件、现场检查 | 0 | ||
| 总分 | 60 | 40 | |||||
（一）本表用于新增申请签订服务协议的医疗机构自评、审核评估和签订服务协议后经办机构的日常检查，基准分应达到60分，同时择优分达到20分以上。
（二）如果近一年内被卫生健康、市场监管等部门行政处罚的（药品抽验案件除外），本次申请无效，且按照提供虚假材料的情节处理。
（三）重点民生建设项目的医疗机构申请医保定点需提供相关的文件及文号。
（四）第9项“信息系统”以完成医保系统测试、验收。
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