颅内动脉瘤的手术治疗进展

王百顺    吉林大学第二医院神经外科2012级研究生    学号：2012744061

颅内动脉瘤开颅手术的治疗进展 

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)是由颅内动脉内腔的局限性异常扩张所致动脉壁的一种瘤状突起，是一种常见的血管性疾病，临床常以自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)为首发症状。据2009年Mayo Clinic的最新研究报告，未破裂动脉瘤在人群中患病率约为2%，而动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血的年发病率大约为6-10／10万人口。SAH导致脑血管痉挛、脑水肿、脑梗死和脑积水等多种病理性改变，病死率高达42％，严重威胁病人的生命。目前对颅内动脉瘤治疗的方法、技术及条件要求比较高,大多数患者不能得到及时、有效、专业的治疗。因此，颅内动脉瘤确诊后选择合适的治疗方法，对提高临床疗效、降低颅内动脉瘤患者死、残率有重要意义。现将有关颅内动脉瘤开颅手术治疗现状及进展综述如下。 

虽然现在采用血管内介入治疗动脉瘤日益增多，但传统手术夹闭仍是最成熟、可靠的方法，该方法长期以来已成为治疗颅内动脉瘤的经典方法,对颅内动脉瘤一次性完全夹闭率大于90%[1]。同时，开颅手术还具有血管内栓塞术无法取代 的优势：①可清除蛛网膜下腔积血和局部使用罂粟碱，防治脑血管痉挛；②可清除颅内血肿降低颅内压；③必要时还可以去骨瓣外减压等。④术后再通复发率低。

1.手术时机的选择 

除首次出血外，动脉瘤的再次破裂出血和脑血管痉挛是另外两个主要的致残、致死因素[2]。因此，开颅手术治疗动脉瘤应避开脑血管痉挛高峰期，一般认为在3d以内（早期）或14d（延期）以后进行为宜。赵继宗等[3]认为：一旦颅内动脉瘤 破裂出血，应尽早手术治疗，早期手术不仅能降低因等待手术治疗期间再出血的风险，而且手术能清除部分蛛网膜下腔积血，对减轻脑血管痉挛起到积极作用。Akyuzm等[4]认为只要患者不是处于双瞳散大、呼吸异常或濒死状态，都应积极进行早期或超早期手术。但早期手术脑肿胀明显，术野暴露困难，术中易导致动脉瘤破裂，此时手术致残率和病死率较高。也有学者[5,6]认为14d后瘤体及瘤壁反应性增厚，瘤囊内部机化、血栓形成，延期手术有利于瘤颈的暴露。对于手术时机，多数学者认为，已确诊的颅内动脉瘤Hunt-Hess分级Ⅲ级以下的患者，为防止再次出血，减轻脑血管痉挛，应在出血3d内手术治疗；而对于Hunt-Hess分级Ⅲ级以上、颅内巨大动脉瘤或存在明显血管痉挛、脑水肿、脑积水等提示病情较严重者，早期手术风险大，应待病情稳定后再行手术治疗。

2手术方法 

直接手术入路动脉瘤夹闭术：直接手术的基础是根据术前影像学检查选择合适的手术入路，在显微镜下充分显露载瘤动脉及动脉瘤颈，准确辩认瘤周组织结构，将瘤颈两侧分离到可安放动脉瘤夹的程度,选择合适动脉瘤夹稳妥地夹闭瘤蒂。手术入路的选择是手术成功的关键。Yasagil翼点入路是颅内动脉瘤手术的经典入路途径，该入路不仅能够暴露颈内动脉及其主要分支的全程，而且可通过侧裂经颈内动脉起始段开始分离暴露，便于术中临时阻断载瘤动脉的近端以控制出血，前循环动脉瘤及部分后循环动脉瘤均可采用此入路。迄今为止，颅底入路和锁孔入路的优点仍不能动摇翼点入路的地位[7]。 近年来，随着一些辅助技术的应用，开颅手术治疗颅内动脉瘤取得了长足的进步，治愈率可高达95%以上[8]。 

2.1微血管多普勒超声(microvascular Doppler，MVD)辅助夹闭动脉瘤术

动脉瘤夹闭术中运用MVD同步，术中通过微小探头探测并记录动脉瘤、载瘤动脉及其分支的血流速度和频谱，根据所得结果可了解动脉瘤是否夹闭完全、血管有无痉挛以及调整动脉瘤夹等，具有简单易行、无创、安全等特点。惠品晶等[9]建议将MVD作为颅内动脉瘤手术的常规监测方法，尤其对瘤颈粗、甚至无明显瘤颈的巨大动脉瘤手术具有指导意义。

2.2内窥镜辅助夹闭动脉瘤术 

在夹闭动脉瘤的过程中应用内窥镜不仅可以放大视野，而且还可以从不同位置、角度观察动脉瘤及其周围的解剖结构，降低了夹闭时的盲目性和术中动脉瘤破裂的风险。近年来，有学者采用内窥镜辅助技术显著提高了动脉瘤夹闭的准确率[10]。 

2.3荧光血管造影辅助夹闭动脉瘤术 

在动脉瘤夹闭过程中采用特殊造影剂（如吲哚青绿）作为血管示踪剂对脑血管进行造影,因该方法能清楚地显示直径小于1mm的微小血管，所以可以观察术中颅内动脉瘤夹闭是否完全，有助于术中及时纠正动脉瘤夹闭错误,减少动脉瘤颈的残留，从而提高了颅内动脉瘤夹闭术的治疗质量[11]。 

2.4颅内外血管搭桥术 

采用颅内外动脉搭桥术重建脑侧支循环确保载瘤动脉供血区血供，然后再行载瘤动脉阻断或动脉瘤孤立术[12]。常用的方法有颞浅动脉大脑中动脉搭桥术、颈外动脉大脑中动脉搭桥术等。该方法适用于手术夹闭或血管内介入治疗困难的复杂动脉瘤，或因侧支循环代偿不良，无法耐受闭塞载瘤动脉的动脉瘤。毛颖等[13]对33例颅内复杂动脉瘤进行颅内外血管搭桥术，搭桥后分别采用慢性阻断颈部颈内动脉、闭塞载瘤动脉或孤立动脉瘤等,术后血管造影或CTA示30例吻合血管通畅,取得了良好效果。29例随访患者术后均未出现动脉瘤破裂出血或神经系统症状加重，原有颅神经功能障碍者，症状有不同程度改善，故颅内-外动脉搭桥术是治疗复杂颈内动脉瘤的一种有效途径。

3展望 

开颅手术夹闭和血管内介入治疗是治疗颅内动脉瘤最有效的手段，如何进一步改进手术设备和提高显微手术技术、积极研究开发新型材料、培养专业的人才队伍，对颅内动脉瘤的治疗及疗效将具有更重要的意义。 

参考文献 

1.David CA,Vishteh G,Spetzler RF,et al.Late angio-graphic follow-up of surgically treated aneurysms[J].J Ne-urosurg,1999;91:396

2. Ross YB，Beenen LF，Groen RJ，et al．Timing of surgery in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage：re-bleeding is still the major cause of poor outcome in neurosurgical units that aim at early surgery[J]．NeurolNeuro-surgPsychiatry，1997;63：490

3. 赵继宗，李京生，王硕等．颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究[J]．中华医学杂志，2003;83(1)：6

4. Akyuzm，Erylmazm，Ozdemirc，et al．effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with ruptured anurysm of the anterior communicating artery

5. 张世明，王中，周幽心等.显微外科手术治疗前交通 动脉瘤60例报告[J]．中华神经外科杂志，2007;23：910 

6.漆 建，苟章洋，唐晓平等.颅内动脉瘤的显微手术治疗[J].中华临床神经外科杂志，2009;14：715 

7.沈建康.颅内动脉瘤手术治疗的现状和前景[J].中华神经外科杂志，2005;21：1 

8.王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社， 2005;779~791 

9. 惠品晶，张世明，刘 曼等.微血管多普勒超声在颅内 动脉瘤手术中的应用[J].中华神经外科杂志，2007;23： 804

10. Colpan ME，Sekerci Z，Cakmakei E．Virtual surgery：evaluation of fifty-eight surgical cases[J]．MinimInvasiveNeuro-sury，2007;50(1)：27

11. Woitzik J，Hom P，Vajkoczy P，et al．Introperative control of extracranial-intracranial bypass patency by near infrared indocyanine green vidoangiography[J]．JournalofNeurosu-rgery，2005;102(4)：692

12. Mohit AA,Sekhar LN,Natarajan SK,e tal.High-flow bypass grafts in the management of complex intracranial aneurysms[J].Neurosurgery,2007;60(2):105

13. 毛 颖，田彦龙，周良辅，等.颅内-外动脉搭桥在复杂颈内动脉瘤治疗中的运用[J].中华神经外科杂志，2007; 23（11）:808