医院等级评审资料目录2.6.1.1

医生已告知我的    侧胸腔患有               ，需要在        麻醉下进行                                

                                           手术。

□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是  

□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；

□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；

□减轻和预防胸膜粘连、增厚；

□减轻肺不张；

术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。

医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2)过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；

3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5)穿刺失败；

6)术中、术后出血、渗液、渗血；

7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；

8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；

9)肺水肿；

10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；

11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；

12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我患有                   ，需要在        麻醉下进行                                

                                           术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：

□明确腹腔积液的性质，协助诊断；

□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；

□向腹膜腔内注入药物。

医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2)局麻醉过敏，药物毒性反应；

3)穿刺部位局部血肿；

4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5)穿刺及留置管失败；

6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；

7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；

9)穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；

10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；

11)穿刺放液后可致血压下降或休克。

12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

15)其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在        麻醉下进行                                

                                           术。

腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。

医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1）穿刺过程中可能会出现如下危险：

a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；

b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；

c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；

d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；

2）术后可能出现如下危险：

a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；

b)中枢神经系统感染；

c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；

d)术后低颅压综合征；

e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；

f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名        与患者关系           签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我患               需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。

因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。

医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作及治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1）穿刺过程中可能会出现如下危险：

a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；

b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；

c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；

d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；

2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：

a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；

b)中枢神经系统感染；

c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；

d)术后低颅压综合征；

e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；

f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；

g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名        与患者关系           签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我需要在        麻醉下进行                                                 术。

□ 穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；

□ 骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；

□ 其他__________________________________________

医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：

1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2)局麻药过敏，药物毒性反应；

3)穿刺部位局部出血血肿；

4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；

5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；

6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；

7)穿刺针折断；

8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_____________________________________________

                                                                           。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我患有                   ，需要在        麻醉下进行                                

                                           术。

肝脏穿刺术：该操作全部在B超直视下实施，可以在B超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小，合并症少。

肝脏穿刺术的目的是：

1、确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。

2、确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及判定预后。

3、治疗前后的两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果。

4、有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等，进行相应诊断或治疗。

医生告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；

2)局麻药过敏，药物毒性反应；

3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；

4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5)穿刺失败；

6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；

7)穿刺管折断、遗留、堵塞等；

8)肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；

9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；

10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；

11)术后诊断仍不能明确；

12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我患有                   ，需要在        麻醉下进行                                

                                           手术。

手术目的：

  进一步明确诊断

切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）

缓解症状

其他         

预期效果：

  疾病诊断进一步明确

  疾病进展获得控制/部分控制/未控制

  症状完全缓解/部分缓解/未缓解

其他         

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；

4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

5)脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

7)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

8)尿路感染及肾衰；

9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；

10)精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；

11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

13)水电解质平衡紊乱；

14)诱发原有疾病恶化；

15)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；

16)再次手术；

17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；

18)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；

19)术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________________；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名        与患者关系           签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我患有_______________，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。

限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。

1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。

2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。

3、我理解冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。

4、我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。

5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名            与患者关        签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我患     需要在        麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管（PICC）术。

为方便治疗，需要为患者进行PICC术。

1、减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；

2、避免化疗药物外渗引起的并发症；

3、中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。

医生告知我PICC术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：

1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；

2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；

3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；

4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；

5)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

6)液体渗出，局部组织发生坏死；

7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；

8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特                      别注意的其他事项，如：___________________________________________________

_________________________________________________________________。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名         与患者关系          签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我患有        需要在        麻醉下进行 □临时性 □长期性 

◇经颈内静脉

◇经股静脉

◇经锁骨下静脉

深静脉置管术。

深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。

□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。

1)减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；

2)避免化疗药物外渗引起的并发症；

3)深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。

□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。

□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。

□其它                                                                              

医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；

3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；

6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；

7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；

8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；

9)穿刺及置管失败；

10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；

11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知患者有                      ，需要进行气管插管和机械通气。

机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。

医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

气管插管：

1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；

2）口腔局部损伤和牙齿脱落；

3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；

4）气管软骨脱位；

5）误吸、肺部感染和肺不张；

6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；

7）误入食道；

8）插管失败；

机械通气：

1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；

2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；

3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；

4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；

5）病人需要约束治疗；

6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；

7）气管食管瘘；

4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名        与患者关系          签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知患者有                                              ，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。

医生已告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；

2)术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，气管-食管瘘：少见。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要作特殊处理。气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。

3)出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点。术后出血，对症处理；

4)由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命；

5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；

6)术中术后急性窒息致死亡；

7)术后喉狭窄；

8)置管位置不佳，必要时二次手术；

9)术后伤口感染，不愈合或愈合延迟；

10)术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；

11)术后脱管；

12)其它难以预料的意外。

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日