| 项目名称 | 施工单位： | |||||||||||||
| 搭设部位 | 支模高度 | |||||||||||||
| 搭设班组 | 班组长 | |||||||||||||
| 施工执行标准及编号 | 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011、《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162-2008 | |||||||||||||
| 专项方案编审程序符合性 | 安全技术交底情况 | |||||||||||||
| 钢管 扣件 螺杆 | 进场是否验收 | 责任人 | ||||||||||||
| 材质、规格与方案的符合性 | 责任人 | |||||||||||||
| 检查内容 | 允许偏差 | 方案要求 | 检查验收记录 | 责任人 | ||||||||||
| 立杆 间距 | 梁底 | +50mm | 1200×900 mm | |||||||||||
| 板底 | +50mm | 1200×1200 mm | ||||||||||||
| 步距 | +20mm | ＜1200mm | ||||||||||||
| 立杆垂直度 | ≤0.75%且≯60mm | 2m高小于15 mm | ||||||||||||
| 扣件螺栓力矩 | 40-65N·M | |||||||||||||
| 螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆 外径与立柱钢管内径的间隙≯3mm | ||||||||||||||
| 立杆基础 | 砼楼板 | |||||||||||||
| 垫木、底座、支托，垫板厚度≮50mm | 垫木，厚度≮50mm | |||||||||||||
| 立杆底距地面200mm高处，沿纵横水 平方向按纵下横上的程序设置扫地杆 | ||||||||||||||
| 立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步 内且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的1/3 | ||||||||||||||
| 纵、横向水平杆设置 | 纵横满设 | |||||||||||||
| 剪刀撑 | 垂直纵、横向 | 每隔四排设置 | ||||||||||||
| 水平（高度>4米） | ||||||||||||||
| 其他（与主体结构联系） | ||||||||||||||
| 施工单位 检查结论 | 结论：
项目专职安全员： 项目技术负责人： 检查日期： 年 月 日 | |||||||||||||
| 监理单位 验收结论 | 结论： 土建监理工程师： 总监理工程师： 验收时间： 年 月 日 | |||||||||||||
| 项目名称： | 施工单位： | ||||||
| 形象进度： | 检查日期： | ||||||
| 序号 | 检查部位 | 检查内容 | 检查情况 | ||||
| 1 | 阳台边 | 1、设置牢固防护栏杆情况 2、是否跟上进度要求 | |||||
| 2 | 楼面边 | ||||||
| 3 | 屋面边 | ||||||
| 4 | 楼梯边 | ||||||
| 5 | 垂直运输接料平台 | 1、两侧设防护栏杆。 2、平台设置安全门。 | |||||
| 6 | 井架、施工电梯与建筑物通道 | 1、两侧设防护栏杆。 2、平台设置安全门。 | |||||
| 7 | 塔吊起重臂回转半径内作业场所、办公场所 | 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚 | |||||
| 8 | 设备进料 | 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚 | |||||
| 9 | 安全通道 | 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚 | |||||
| 施工单位检查意见： | 项目经理签字： 年 月 日 | ||||||
| 监理单位检查意见： | 监理工程师签字： 年 月 日 | ||||||
| 项目名称： | 施工单位： | |||||
| 形象进度： | 检查日期： | |||||
| 序号 | 检查部位 | 验收内容 | 验收情况 | |||
| 1 | 技术保证措施 | 施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批手续。 | ||||
| 2 | 防护棚 | 安全防护棚搭设是否按审批方案进行搭设。 | ||||
| 3 | 材料保证 | 脚手架管、扣件、安全网等搭设材料是否合格。 | ||||
| 4 | 地基基础 | 坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑动。 | ||||
| 5 | 杆件搭设 | 扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规范 | ||||
| 6 | 尺寸数据 | 立杆垂直度：20-80米±10厘米；杆件间距：±2厘米等。 | ||||
| 8 | 安全防护 | 水平、立面防护是否符合规范要求。 | ||||
| 9 | 文明施工 | 现场文明施工情况。 | ||||
| 施工单位验收意见： |
项目经理签字： 年 月 日 | |||||
| 监理单位验收意见： | 监理工程师签字： 年 月 日 | |||||
| 项目名称 | 施工单位 | |||||||||
| 平台面积 | m2 | 载重量(Kg) | 验收部位 | 检查日期 | ||||||
| 设 计 制 作 安 装 要 求 | 序号 | 验收要求 | 结果 | |||||||
| 1 | 按规范进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计 | |||||||||
| 2 | 吊物卸料平台、龙门架、井架卸料平台应按方案搭设，搁置点与上部拉接点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上 | |||||||||
| 3 | 斜支（拉）杆系统支（拉）杆构造上两边各设前后两道，两道中的每道均作单道受力计算，一道作保险 | |||||||||
| 4 | 平台外口应略高于内口，左右不得晃动 | |||||||||
| 5 | 平台铺设牢固、密封、采用厚5cm以上木板统一铺设，并设有防滑条；三侧面设不低于1.05m高防护栏杆,栏杆内必须采用硬防护.四周采用密目式安全网封闭,栏杆红、白漆相间，钢丝绳、卡子是否符合要求。 | |||||||||
| 6 | 显著标明允许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的允许荷载值 | |||||||||
| 验收结论意见： 安全员签字： 搭设人员签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 监理单位验收意见： 监理工程师签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 参加检查人员 | ||||||||||
| 注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。 2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。 | ||||||||||
| 项目名称 | 施工单位 | |||||||||
| 平台面积 | 载重量(Kg) | 平台个数 | 验收日期 | |||||||
| 设 计 制 作 安 装 要 求 | 序号 | 验收要求 | 结果 | |||||||
| 1 | 按规范进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计 | |||||||||
| 2 | 卸料平台的材料必须是合格，并有材质证明书 | |||||||||
| 3 | 卸料平台的焊缝必须合格 | |||||||||
| 验收结论意见： 安全员签字： 加工人员签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 监理单位验收（整改复查）意见： 监理工程师签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 参加检查人员 | ||||||||||
| 注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。 2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。 | ||||||||||
| 项目名称 | 施工单位 | |||||
| 验 收 部 位 | ||||||
| 验 收 日 期 | 年 月 日 | |||||
| 验收项目 | ||||||
| 内 容 | 施工单位自检意见 | 监理单位验收意见 | ||||
| 立杆、顶部找平搭接、扣件设置情况 | ||||||
| 扫地杆、纵、横水平联系杆、剪刀支撑情况 | ||||||
| 可调底座螺旋杆伸出长度 | ||||||
| 扣件紧固扭力矩（40~65N·m） | ||||||
| 垫木情况 | ||||||
| 施工单位人员签字 | ||||||
| 附 注 | ||||||
施工单位 项目经理： | 监理单位 （专业监理工程师）： | |||||
| 项目名称 | 施工单位 | |||||
| 形象进度 | ||||||
| 序号 | 检查部位 | 检查内容 | 检查情况 | |||
| 1 | 楼梯口 | 必须设置防护栏杆 | ||||
| 2 | 施工通道旁的洞口和坑槽 | 必须设置防护和安全标志，夜间还应设置红灯示警 | ||||
| 3 | 窗台低于80cm的竖向洞口 | 设置1.2m高临时护栏 | ||||
| 4 | 电梯井口 | 1、必须设置防护栏杆或固定栅门； 2、井内应每隔两层最多隔10m设置 | ||||
| 5 | 其他洞口 | 边长2.5~25cm洞口:必须用坚实盖板盖设,盖板应能防止挪动移位 | ||||
| 边长25~50cm洞口:可用竹、木等作盖板,盖住洞口，并固定其位置 | ||||||
| 边长50~150cm洞口:必须设置以扣件钢管扣接而成的网格,并在其上满铺竹笆或脚手板。 | ||||||
| 边长150cm以上洞口:四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网 | ||||||
| 施工单位自检结果： 安全员： 年 月 日 | ||||||
| 监理（建设）单位检查验收意见： 监理单位专业监理工程师：
年 月 日 | ||||||
| 项目名称 | 施工单位 | ||||
| 形象进度 | |||||
| 序号 | 验收内容 | 验收情况 | |||
| 1 | 施工组织的编制、审核、审批、签字手续是否符合要求 | ||||
| 2 | 临电是否及时组织验收，临电的档案是否建立 | ||||
| 3 | 是否采用TN-S接零保护系统 | ||||
| 4 | 是否采用“三级”配电系统 | ||||
| 5 | 是否采用“两级”漏电保护系统 | ||||
| 6 | 每台设备是否有专用的开关箱 | ||||
| 7 | 电缆、导线的配置与敷设是否符合要求 | ||||
| 8 | 高压电线与外架空线路安全距离和防护情况 | ||||
| 9 | 配电箱内的电器装置是否符合规范要求 | ||||
| 10 | 塔吊、提升机、脚手架等防雷接地是否可靠 | ||||
| 11 | 搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求 | ||||
| 12 | 小型机具设备必须进行进场前的验收 | ||||
| 13 | 传带部位必须设置防护罩 | ||||
| 施工单位自检结果： 安全员： 年 月 日 | |||||
| 监理（建设）单位检查验收意见： 监理单位专业监理工程师： 年 月 日 | |||||
| 项目名称 | 施工单位 | ||||||
| 检查项目 | 检查内容 | 检查评定结果 | |||||
| 结构安全 | 临建设施的施工图纸是否符合规规定 | ||||||
| 需要进行检验测试的原材料是否有合格 的检验检测报告 | |||||||
| 装配式临建房屋的柱、梁等承重构件及 螺栓和柱脚等固定连接点的质量是否符 合要求 | |||||||
| 搭建拼装质量是否符合施工图及相关标 准、规范要求 | |||||||
| 搭设位置是否符合安全使用要求 | |||||||
| 现场宿舍 | 围档材料是否坚固、稳定、整洁；围档 是否沿四周连续设置；一般路段的工地 周围上否设置高于1.8m的围档 | ||||||
| 生活设施 | 厕所卫生是否符合要求 | ||||||
| 是否能保证供应水质卫生 | |||||||
| 是否开展防病宣传教育活动 | |||||||
| 食堂卫生是否符合规范要求 | |||||||
| 消防设施 | 临建设施的用电、消防、通风、采光是 否符合要求 | ||||||
| 临建设施内是否存放易燃、易爆、有毒 等物品 | |||||||
| 施工单位项目负责人验收意见 | |||||||
| 安装单位负责人验收意见 | |||||||
| 监理单位总监理工程师验收意见 | |||||||
| 安全员签名 | 验收日期 | 年 月 日 | |||||
| 项目名称 | 施工单位 | ||||
| 设备名称 | 制造单位 | ||||
| 安装单位 | 安装高度 | ||||
| 序号 | 验 收 内 容 | 验 收 情 况 | |||
| 1 | 制造许可证、整机及配件出厂合格证、说明书 | ||||
| 2 | 租赁合同、租赁单位营业执照 | ||||
| 3 | 设备进场验收情况 | ||||
| 4 | 安装单位资质、安全生产许可证、B、C证、安装拆卸合同 | ||||
| 5 | 安拆方案编审、专家对塔吊安拆方案论证审查意见、交底 记录 | ||||
| 6 | 安装单位自检合格报告、检测机构检测合格报告、合格证、 验收情况 | ||||
| 7 | 司机、指挥是否按实际情况配足、持有效上岗证 | ||||
| 8 | 顶升、附着验收情况 | ||||
| 9 | 塔吊与周边障碍物或多塔作业防碰撞安全措施编审、作业 人员交底情况 | ||||
| 10 | 基础周边安全围档、走台防护栏杆、排水措施、杂物清理 情况 | ||||
| 11 | 安全警示标志、操作规程悬挂情况 | ||||
| 12 | 设备使用管理、检查、维修保养、制度 | ||||
| 13 | 设备检查、交、运行和维修保养记录的收集情况 | ||||
| 施工单位自检意见 安全员： 年 月 日 | |||||
| 监理（建设）单位检查验收意见： 监理单位专业监理工程师： 年 月 日 | |||||
| 工程名称 | 施工单位 | |||
| 分部验收 | 分项验收 | 验收内容 | 验收结果 | |
| 外电防护 | 外电防护距离 及防护措施 | 水平距离 | ||
| 垂直距离 | ||||
| 防护措施 | ||||
| 接地 与 接零 保护 系统 | 接地分类 | 工作接地 | ||
| 重复接地 | ||||
| 防雷接地 | ||||
| 接地装置 | 接地体 | |||
| 接地线 | ||||
| 接地位置 | ||||
| 接零保护系统 | 导线截面 | |||
| 统一标志 | ||||
| 配 电 箱 开 关 箱 | 三级配电 | 总配电箱 | ||
| 分配电箱 | ||||
| 开关箱 | ||||
| 二级保护 | 总漏电保护器 | |||
| 末级漏电保护器 | ||||
| 配电装置 | 隔离开关 | |||
| 闸具 | ||||
| 线路标记 | ||||
| 分部验收 | 分项验收 | 验收内容 | 验收结果 |
| 现场 照明 | 照明供电 | 额定电压 | |
| 安全电压 | |||
| 照明装置 | 室外照明 | ||
| 室内照明 | |||
| 金属卤化物灯具 | |||
| 配 电 线 路 | 架空线路 | 杆具 | |
| 横担档距 | |||
| 相序 | |||
| 线径 | |||
| 电缆线路 | 架设 | ||
| 直埋 | |||
| 最大弧垂 | |||
| 负荷线路 | 电缆 | ||
| 过道保护 | |||
| 电器 装置 | 电器装置 | 开关 | |
| 熔断器 | |||
| 安装使用 | |||
| 变配电 装置 | 变配电装置 | 变压器型号 | |
| 联结组别 | |||
| 接地系统 | |||
| 配电装置 | 配电屏（盘） | ||
| 自备电源 |
| 分部验收 | 分项验收 | 验收内容 | 验收结果 |
| 用 电 档 案 | 施工组织 设计 | 计算书 | |
| 平面图、立面图 | |||
| 系统接线图 | |||
| 专业人员 | 电工岗位资格证书 | ||
| 电工检查 | 巡视维修记录 | ||
| 地极摇测记录 | |||
| 档案管理 | |||
| 验 收 结 论 | 安全负责人： 项目负责人： 技术负责人： 监理工程师： 测试人： 年 月 日 | ||
| 项目名称 | 施工单位 | ||||
| 序号 | 验收内容 | 验收情况 | |||
| 1 | 施工组织的编制、审核、审批、签字手续是否符合要求 | ||||
| 2 | 临电是否及时组织验收，临电的档案是否建立 | ||||
| 3 | 是否采用TN-S接零保护系统 | ||||
| 4 | 是否采用“三级”配电系统 | ||||
| 5 | 是否采用“两级”漏电保护系统 | ||||
| 6 | 每台设备是否有专用的开关箱 | ||||
| 7 | 电缆、导线的配置与敷设是否符合要求 | ||||
| 8 | 高压电线与外架空线路安全距离和防护情况 | ||||
| 9 | 配电箱内的电器装置是否符合规范要求 | ||||
| 10 | 塔吊、提升机、脚手架等防雷接地是否可靠 | ||||
| 11 | 搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求 | ||||
| 12 | 小型机具设备必须进行进场前的验收 | ||||
| 13 | 传带部位必须设置防护罩 | ||||
| 施工单位自检结果： 安全员： 年 月 日 | |||||
| 监理（建设）单位检查验收意见： 监理单位专业监理工程师： 年 月 日 | |||||
| 工程名称 | 施工单位 | ||||
| 型 号： | 安装位置 | ||||
| 塔吊原塔高 | 顶升后塔高 | ||||
| 安装单位验收意见：
签章： 年 月 日 | |||||
| 施工单位验收意见：
签章： 年 月 日 | |||||
| 监理单位验收意见：
签章： 年 月 日 | |||||
| 建设单位验收意见：
签章： 年 月 日 | |||||
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