检验质量控制目标及质量考核标准

能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。

血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

执行危急值报告制度；

2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告是否及时，1份急诊检测报告超时扣10分；1份其他项目的报告超时扣5分；24小时内存在脱岗扣20分；

3.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床科室和检验科对照查看），1例报告不规范或登记不规范扣10分； 

检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；

建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告；

病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序；

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

2.查阅文件资料，看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质控1项不符合要求扣10分，室内质控品数量不足扣10分；室间质评成绩1项不合格扣10分；

3.查阅室内、室间总结、分析记录本，无总结分析及纠正措施扣10分；纠正措施落实无成效扣10分； 

4.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，1名护理人员掌握不准确扣5分；

细菌培养阳性率≥30%，尿干化学分析镜检率为100%、尿沉渣分析仪复检率为60%；血液分析镜检率符合要求；

2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜检率，看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多少，1项阳性率或镜检率不符合要求扣10分；

诊断性临床检验报告由执业医师签发；

2.从10份骨髓检验报告单，发现1张非执业医师签发的报告扣10分；

2.抽查暂未批准的试剂，发现1种试剂无质量证明文件扣10分；

3.查看检测的原始记录，发现1种试剂未标明“临界值”或质检程序扣5分；

4.现场抽查5种”批批检”试剂，1种试剂缺 “批批检”扣5分；

2.查强制性检定的仪器合格证书，发现一件未强检仪器扣5分；

2.检查床旁检验原始记录和比对资料，无床旁检查记录和比对资料扣5分； 

配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。

配置消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。

废物废弃标本管理符合《医疗废物管理办法》要求。分类放置，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理。

2.查看文件资料，无菌种管理规定或实验操作流程不规范扣5分；现场检查看毒菌种保管不符合规范扣5分，无专人保管扣5分；

3.现场查看未按要求使用防护用品，每次扣5分；

4.现场查看灭菌器效果监测登记，无定期监测记录每次扣10分；

5.现场查看发现实验废物处理工作流程不符合规范扣10分；

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。

年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%