| 目录 | 子目录 | 需要检查的规章制度 |
一、 依 法 执 业 200 分 一、 依 法 执 业 200 分 | （一） 依法执业 | 1.技术人员执业资格管理制度 2.技术准入管理制度 3.专业技术岗位任职资格条件 4.各级人员任职资格条件 5.专业技术人员应具备相应岗位任职资格 |
| （二） 组织机构管理 | 1.领导干部失职与责任追究制度 2.院、科两级管理责任制 3.职能科室、科主任管理目标及奖惩制度 4.院、科两级管理目标责任制 5.医院奖惩制度 6.医院及科室员工继续教育制度 7.医疗质量管理委员会 8.病案管理委员会 9.药事管理委员会 10.医院感染管理委员会 11.输血管理委员会 12.学术管理委员会 13.设备与物资管理委员会 14.医学伦理委员会 15.安全管理委员会 16.健康教育委员会 17.继续医学教育委员会等 18.各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责 19.医院中、长期发展规划和年度工作计划 20.医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划 | |
| （三） 人力资源管理 | 1.全员培训方案、继续教育规划 2.卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度 3.住院医师培训制度、规范 4.卫生技术人员继续教育制度、计划 5.卫生技术人员有系统的学分制管理制度 6.专业技术人员技术档案 7.员工绩效评估的办法 8.各级管理人员培训计划 9.人力资源配置原则和方案 10.人员增减和调动机制 | |
| （四） 医疗与应急管理 （四） 医疗与应急管理 | 1.医疗管理职能部门对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作 2.对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度 3.医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制 4.有异常医疗信息报告制度 5.医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度突发公共卫生事件应急处理与救治体系，人员紧急替代制度 6.院内、外各种突发事件等应急预案 7.传染病与突发公共卫生事件报告制度 | |
| （五） 教学与科研管理 | 1.教学计划、教学大纲 2.教学管理制度 | |
| （六） 信息管理 | 1.医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标管理制度与奖励办法 2.信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案 | |
| （七） 财务管理 | 1.医院收入管理制度及岗位责任制 2.医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定 3.医院内部财务管理制度 4.内部审计制度 5.内部稽核制度 6.财务分析报告制度 7.经济活动决策程序 8.重大事项集体讨论制 9.领导负责制 10.责任追究制 11.重大经济事项领导负责制和责任追究制 12.收费服务规范 13.公示服务价格实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。 | |
| （八） 医院建设设备和后勤保障管理 | 1.医疗设备购置与更新制度 2.大型医用设备准入管理制度 3.安全管理程序 4.对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案 5.放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度 6.危险物品的安全管理制度和安全保障措施 7.处理放射事故等意外事件的应急预案 8.重要部门的安全管理制度和措施 9.医疗废物管理的规章制度 10.污水管理制度、处理设施 11.污水化验制度 12.处理医疗废物人员意外事件应急预案 | |
| 二、 质 量 与 安 全 600 分 二、 质 量 与 安 全 600 分 二、 质 量 与 安 全 600 分 二、 质 量 与 安 全 600 分 | （一） 医疗质量管理组织体系健全 | 1.医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图 2.医疗、护理管理部门中设专职质控员 |
| （二） 实施全面质量管理与持续改进 | 1.落实首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.危重患者抢救制度 6.手术分级制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.分级护理制度 10.查对制度 11.病历书写基本规范与管理制度 12.交制度 13.临床用血审核制度等核心制度 14.质量关键过程管理流程和制度 15.重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度 16.职工质量和安全教育培训计划 17.医疗质量评价方法(见动医政字【2006】14号文) | |
| （三） 医疗技术准入管理 | 1.新技术、新业务管理考核制度 2.技术审批、准入、应用、监督与评价制度 3.有开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案 4.新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 5.落后技术力量、设备与设施淘汰机制 | |
| （四） 患者重点安全目标监测 | 1.术式流程 2.高危险药物前应进行充分安全性论证 3.医院院内感染规范 | |
| （五） 非手术科室质量与安全管理 | 1.全面质量管理实施计划 2.患者入院、出院标准 3.普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定， 4.疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定 5.检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析 | |
| （六） 手术科室质量与安全管理 | 1.手术分级管理制度 2.重大手术报告、审批制度 3.各级医师按手术权限 4.大中型手术术前讨论制度 5.告知制度重点是：入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。 6.麻醉安全管理制度、工作程序规范 7.术前查房与术后访视制度 8.三级医院建立麻醉复苏室 | |
| （七） 门诊工作质量与安全管理 | 1.门诊诊疗流程和服务规范（窗口等候时间≤10分钟） 2.三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、 3.心理咨询等专科门诊 4.三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥60% | |
| （八） 急诊质量与安全管理 | 1.急诊专业至少设内、外、儿三个专业 2.急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责 3.设备急调配预案 | |
| （九） 重症监护病房质量与安全管理 | 1.ICU医护人员准入制度 2.重症监护病房质量管理与持续改进工作方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）重症病人入、出重症监护病房标准 3.危重患者管理制度 4.“危重程度评分”评价制度 5.管理部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。 6.ICU感染控制制度 7.ICU应急预案 | |
| （十） 传染病管理 | 1.传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人员职责 2.门诊实行传染病与其他疾病分诊制度疫情报告制度 3.医院感染消毒隔离制度 4.传染病防治工作流程与规范 | |
| （十一） 检验专业质量与安全管理 | 1.生物安全管理制度 2.检验项目准入审批制度 3.开展HIV、PCR等特殊检查实验室，具备验收和准入程序 4.开展新的项目要有审批程序 5.检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率≥50%。 6.检验项目外送质量保障和管理规定 7.科室质量管理与持续改进方案 8.全面质量管理与持续改进制度 9.失控记录和失控处理程序 10.检验报告签发制度 11.检验报告审核制度 12.强检报废制度 13.实验室所有检验项目，报告时间规定 | |
| （十二） 病理质量与安全管理 | 1.标本核对制度 2.查询系统和借阅制度（蜡块封存） 3.病理报告及时、准确、规范，有审核制度 4.上级医师复片和科内阅片制 5.疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制 | |
| （十三） 医学影像专业质量与安全管理 | 1.环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修等制度 2.技术操作规范及质量控制标准、岗位职责 3.临床随访制度，定期进行质量评价与改进 4.质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，质量失控处理改进措施 5.集体阅片制度 6.上级医师的复核、更正报告及签字制度 7.上级医师的更正重新报告及签字制度 | |
| （十四） 药事质量与安全管理 | 1.成立药事管理组织 2.药事管理工作制度 3.药品招标采购的规定 4.新药申请和审批的制度 5.岗位操作规程 6.门诊药房文明服务规范及公约 7.标准调配操作规程 8.药品进货、验收、入库、贮存制度 9.调剂药品 “四查十对”制度 10.药品召回制度 11.常用药品目录 12.自制制剂目录 13.临床常用药物目录及用药规范 14.突发事件药品供应应急预案 15.物不良反应监测和报告制度 16.调剂差错管理程序 17.临床药师工作制度 18.对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施 | |
| （十五） 输血质量与安全管理 | 1.供血协议及执行（具备24h临床供血能力） 2.临床输血管理委员会 3.临床用血的管理制度、信息反馈制度 4.输血科的规章制度 5.血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度 6.输血申请与会诊制度、输血前告知制度 7.临床输血用血登记制度和用血报批手续 8.输血前检验和核对制度 9.输血前签订输血知情同意书 10.急诊用输血的规定和程度 11.报废血液处理规定 | |
| （十六） 医院感染管理质量与安全 | 1.医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组医院感染管理办法 2.突发医院感染事件应急预案 3.医院感染监测、诊断和报告制度 4.医院感染知识和合理使用抗菌药物培训计划 5.各科室无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范消毒隔离制度 6.抗菌药物合理使用管理制度和监控措施 | |
| （十七） 病历质量管理 | 1.病案管理委员会组织机构、职责 2.病案管理制度 3.病历传递安全制度 4.病案管理入库流程与交制度、病历借阅管理制度与登记制度 | |
| （十八） 护理质量与安全管理 | ||
| （十九） 饮食及营养治疗 | 1.设置营养科 2.食物配送的卫生操作规程 | |
| （二十） 临终关怀与疼痛管理 | 1.临终关怀医疗护理制度和规范 2.评估和处理患者疼痛管理流程 | |
三、 知 情 与 服 务 100 分 三、 知 情 与 服 务 100 分 | （一） 知情同意 | 1.患者知情同意项目目录 2.医患沟通制度 |
| （二） 病益 | 1.医院要告知患者及其家属医疗情况和治疗计划，告知其选择诊疗和护理方案的权利。---查看医院该方面的制度和程序 2.患者医疗信息保密制度 3.有保护患者，尤其是婴儿，弱势儿童、老人以及其他低能或力保护自己的人的相应的程序 | |
| （三） 健康教育 | 1.健康教育组织体系 2.健康教育工作制度 | |
| （四） 规范服务 | 1.服务考评制度 2.规范的出院或转院程序 3.急诊/需要抢救患者的优先治疗程序 | |
| （五） 医德医风 | 1.医德医风管理的组织体系 2.医德医风管理规范与制度 3.收集院内、外医院服务意见的渠道与制度 4.廉洁行医的规定和制度（管理办法） 5.对投诉的调查结果反馈及考核整改措施 6.审计、纪检部门对员工定期进行相关教育的约束机制与监控制度。 7.转外院检查与治疗或外购药品与器械等的制度与批准程序 8.医疗管理部门对员工的约束机制与监控制度 | |
| （六） 规范收费 | 1.医院对开展有关临床试验、药品试验、医疗器械试验有明确的制度与审批程序。 2.服务收费规范 3.医疗管理部门对开展上述工作有严格的监管机制 4.专人负责服务价格管理、对投诉有调查有答复----接待投诉服务的制度 5.定期将单病种费用信息进行院内外比较分析的制度 6.对改进措施认真落实，效果评价的机制 7.费用结算方式规定的程序 8.非基本医疗服务项目的价格有上报备案的机制 | |
| （七） 院务公开 | ||
| 四、 效 率 与 效 益 100 分 | （一） 医院经济运行状况 | |
| （二） 工作效率 | ||
| （三） 社会效益 |
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
