临床总体印象

姓名：       性别：    年龄：      床号：      住院号：

科室：         诊断：

病情严重程度： （0）无病   （1）基本无病   （2）极轻   （3）轻度

               （4）中度   （5）偏重       （6）重度   （7）极重

疗 效 总  评： （0）未评   （1）显著变化   （2）进步   （3）稍进步

               （4）无变化 （5）稍恶化     （6）恶化   （7）严重恶化

疗 效 指  数：需综合治疗效果和治疗引起的副反应等，给与评定。

              疗效分四级：

             （4）“显著”，指症状完全或基本消失；

             （3）“有效”，指症状有肯定进步或部分症状消失；

             （2）“稍有效”，指症状略有减轻；

             （1）“无变化”或“恶化”，指症状毫无减轻或恶化；

              副反应分四级：

             （1）“无”，指没有副反应；

             （2）“轻”，指有些副反应，但并不影响病人的功能；

             （3）“中”，指副反应明显影响病人功能；

             （4）“重”，指发生了严重的甚至危及病人安全的副反应。

疗效指数（EI） = 疗效分 / 副反应分。