股骨转子间骨折手术治疗

安学良（平顶山市第二人民医院宝丰分院骨科  467400）    孙国绍** （平顶山市骨科研究所  467000）  李海军*** （平顶山市第二人民医院  467000）王斌   徐雷方 

股骨转子间骨折随着人口的老龄化越来越多。正确选择治疗并提高疗效，特别是改进和规范手术操作、减少并发症对于这种老年人常见的骨折尤为重要。DHS是治疗这种骨折的常规方法[3]，但存在许多技术问题或细节需要解决。自2004年6月至2008年6月我们先后收治股骨转子间骨折983例，其中实施DHS手术601例，针对上述问题，在应用过程中不断探索，总结出了直视下手动复位手术法，经197例应用观察，疗效优于以往，为总结经验，现作回顾性总结，报告如下。

1  临床资料       

本组197例，男109例，女88例，平均年龄66.8岁（51～87岁）。左侧105例，右侧92例，生活伤146例，交通伤36例，工伤12例，其他原因伤3例；均为闭合性骨折。并心血管疾病、糖尿病、脑血管病后遗症、肾功能不全、阻塞性肺病、贫血、蛋白质-能量营养不良症（低蛋白血症）等内科疾病者159例，占80.71%。合并骨质疏松者123例。合并其它部位损伤者38例。受伤至手术时间2～11天，平均4.4天。AO分型［1］：A1 型21例，A2型125例  A3型51例。

2   治疗方法

2.1  术前准备   主要是两方面的准备。其一是身体状态准备，多数患者合并有内科疾病，糖尿病、肺病、低蛋白血症等，术前常规检查肝功、肾功、血生化、心脏彩超等，全面掌握病人各脏器功能状态，并根据情况予以纠正和改善。尤其是低蛋白血症和心肺功能不全，对手术安全及手术后康复影响较大，必须在手术前予以其纠正。二是器械准备，术前常规检查钉板连接滑筒，选择主钉在滑筒内无横向松动者。其它方面行常规准备。

2.2  手术方法      手术均在普通手术台上进行。患者仰卧位，骶尾部软垫抬高5cm，取股外侧切口，显露股骨上段及髋关节。骨折显露清楚后，在大转子下股骨外侧，用骨刀开窗，骨窗自转子下2cm开始向远端长2～3cm宽1～1.5cm，开窗产生的骨屑、骨块保留备用。骨皮质开窗后，插入骨刀把里面的松质骨向前后推压，可看到近侧骨折端。在髋关节囊前方切开观察或用克氏针探查并确定股骨头的顶部，用小型骨拉钩或克氏针在股骨头、颈上下标志并固定股骨头颈，直视下，于近端骨折面距股骨颈下缘1.5～2cm处，沿股骨颈中轴或与之5～10°仰角方向，经骨窗，用手推力插入导针，注意15°前倾角，推插过程有两次阻挡，用锤打击针尾可通过，最后一次阻挡时测量头颈长度，判断导针深度（用同长度导针比量）；确定导针已经到达股骨头顶面下0.5～1cm时沿导针扩开主钉钉道，然后攻丝、拧入合适长度（头颈内隧道深度+骨折断面到股骨外侧皮质距离-0.5cm）主钉。把开骨窗产生的骨块填入主钉隧道下方的非螺纹区和松质骨塌陷区。安装DHS板，处理小转子，小转子复位后根据情况经板部螺丝钉或用双7号丝线固定，复位满意后，固定DHS板部于股骨外侧，一般情况只要主钉位置正确，DHS板一经贴敷股骨外侧，稍加牵引骨折即可复位，用4枚螺丝钉固定。活动髋关节观察，确定骨折固定牢固、稳定，旋入固定钉板部螺栓。放置引流管，依层关闭切口。

2.3  术后处理       

①常规预防性抗生素使用3天，继续治疗手术前存在的基础疾病。②切口内闭式引流24～48小时，记引流量。③手术后3天CPM做膝、髋关节运动。设定幅度0°～45°，频率5～10次/分，直至出院。④手术后次日行X线摄片检查，每周复查1次，出院后每月复查一次。⑤取仰卧或坐位，1个月后可侧卧。⑥根据X线复查情况决定是否下床及负重，1个月不负重下床、2个月部分负重、3个月完全负重。⑦术后开始进食即给予钙、D3 、阿仑磷酸纳或降钙素治疗，持续3～6个月。⑧改善循环中成药或中药合剂使用4～12周。

3疗效观察

3.1观察指标   主要观察统计手术时间、手术中出血量、手术后引流量、手术后并发症、X线愈合时间、负重时间、X线正侧位片测量顶尖距（TAD）〔2〕、Harris评分。

3.2  疗效观察结果   本组197例均顺利完成手术，手术时间40～110分钟，平均62±9.3分钟；术中出血量180～500ml，平均226±18.7ml；后引流量20～560ml，平均80.9±7.5ml；住院时间20～49天，平均20.51天。X线TAD测量，TAD＜10mm者159例，占80.71%、10mm≤TAD≤15mm者29例，占14.72%、TAD＞15mm者9例，占4.57%。

手术后并发下肢深静脉血栓3例，其中同侧2例，对侧1例；发生肺部感染6例，泌尿系感染8例，褥疮23例，其中Ⅰ°16例，Ⅱ°7例，Ⅲ°0例；骨折再移位6例，其中头颈下移4例，颈干角减少3例，主钉切割3例，主钉滑出滑筒3例，均未再手术；主钉折断1例，股骨板松动1例，行再手术治疗。本组无髋内翻及死亡病例。获得全程X线随访186例（94.42%），骨折愈合时间2-4个月，平均2.36±0.10个月； 188例（95.43%）通过电话随访获得负重时间，56-169天，平均69.18±4.8天；返回取内固定163例（82.74%）获得Harris评分，40-88分，平均82.33±6.1分。

4讨论

4.1 股骨转子间骨折治疗    多见于老年人群的股骨转子间骨折属于难治性骨折。长期卧床易发生肺部感染，泌尿系感染，褥疮等严重危及生命的并发症，病死率为15%～20%，故多主张尽早手术内固定治疗。手术治疗常用DHS、DCS、PFN、Gamma钉、髋关节置换等〔3～10〕，以DHS最常用。手术的目的是获得解剖复位和坚强内固定，以利早期运动、方便护理。内固定失效、骨折再移位、髋内翻是手术治疗的主要并发症。骨质疏松、骨折不稳定、手术失误、过早负重、依从性差等是干扰手术效果的主要因素，所以合理选择手术方式、规范手术操作是决定手术疗效的关键。DHS固定失败的发生率为4%～12%，主钉放置不当为其主要原因3。很多基层医院，不具备骨科手术台和C型臂X线机等设备，即便是充分显露，按常规先复位再打主钉的手术方法，主钉也很难准确打入，特别是不稳定骨折。我们借鉴过去三翼钉的操作方法，用骨刀在股骨外侧开窗，宽口较大（1×2～1.5×3cm2），经骨窗可直视头下骨折面，有利于主钉顺利准确打入，产生骨块可用于加固主钉隧道防止术后主钉对头颈骨质切割，使主钉的打入、位置和作用都得以完善。扩大的骨窗还保证了先打主钉而后复位能够顺利完成。这些都是微创手术难以做到的。本组95%以上获得功能恢复，失败率低于5%，可能与手术方法的改进特别是主钉进入方法的改进有关。

4.2   DHS用于治疗股骨转子间骨折的力学原理    股骨转子间骨折由于其特殊的解剖结构形成了除了具有一般骨折移位规律外，还具有以近端向内下旋转移位为主的移位规律。DHS固定的关键是主钉克服骨折近端也就是股骨头颈向内下方向的旋转应力，与骨干部接骨板比较其承担了近端全部螺丝钉的应力。问题是这种骨折多发生在老年人，而这一人群骨质疏松的发生率很高，发生骨质疏松的松质骨的把持力是有限的。所以主钉的位置是决定手术效果的关键因素之一。

DHS设计为钉板角130°～150°〔2、3〕，并非与股骨颈中轴平行，而是与其有向上至少5°的夹角（颈干角平均127°）。本组使用的DHS钉板角为135°，与股骨颈中轴的夹角平均为10°。仰起的主钉在股骨颈内行走斜线，保证了其在头颈里的长度，扩大了应力面积，不仅更有利于克服内旋内移应力，同时能够有效防止主钉对其外上方骨质的切割。根据股骨头颈部骨小梁结构规律，主钉所在位置是较密致的区域，主钉顶端的软骨下骨也是最致密的，因而仰起的主钉能够得到其周围骨质尽可能大的把持力。本组用骨刀把股骨骨窗开成上下长方形，扩大了安装主钉的操作空间，利于主钉安装和骨折复位；骨窗部位骨质植入主钉隧道，增加主钉稳固，符合DHS结构的力学原理。另外，骨折显露后，先安装主钉，借助正确安装的主钉与板的连接使骨折复位，既稳妥又快捷，克服了不稳定骨折复位难以维持，安装主钉困难而反复操作，缩短了手术时间，保证了主钉的准确安装。本组手术后X线显示159例（80.71%）TAD＜10mm，95%以上获得功能恢复，总计失误率低于3.6%，明显优于文献报告结果〔4～10〕，说明改进的手术方法起到了提高疗效、减少失误的作用。

目前DHS的钉板连接是完全滑筒连接，除手术中钉尾螺栓的牵拉加压作用，手术后还因这种滑动连接结构而产生静力加压作用使骨折断端进一步压缩而减少主钉对股骨头颈部骨质的切割。这种力学结构对于稳定骨折无疑具有促进骨折愈合的优势，而对不稳定骨折或断端骨质有缺损的骨折就成为了缺陷。如果把这种完全滑筒连接的最后部分改为阻挡而成为有限滑移，也许可以克服这一缺陷。另外，钉板连接除沿连接滑动外不应该有任何方向的丝毫的松动，这样主钉就把近端骨块锁住，而获得坚固的稳定。但是目前供应的DHS并非完全是这样的。本组病例手术前常规检查钉板连接，不用有松动或过松者，可能也是疗效提高的因素之一。

4.3  普通手术台、直视下手动复位的手术方法改进    骨折治疗无论AO原则还是BO原则，骨折的复位与坚强固定都是骨折愈合的先决条件。以此为前提考虑骨折愈合的其它因素是必要的。直视下手术虽然增加了骨折局部的软组织损伤，但能够充分显露骨折有利于骨折复位和DHS的安装。在没有骨科专用手术台和C型臂X光机的情况下，传统的先复位再打导针的方法往往因为复位难以维持而不能保证主钉的正确安装，改进后的手术方法是在充分显露骨折断面的基础上操作，主钉多能一次安装成功。从本组手术时间、X线骨愈合时间和负重时间等资料上看，与文献报告并无显著差别〔4、5、8、9、10〕。

                    参考文献

1.胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编．实用骨科学［Ｍ］．３．北京：人民军医出版社，2005：708 ．

2.Baumgaertner MR Curtin SL,Lindskong DM Keggi JM.The value of the tip-apex distance in predicting failure of peritrochanteric fracture of the hip［Ｊ］.J Bone Joint Surg Aｍ，1995；77：1058-10．

3.戴尅戎主译．现代骨科学［Ｍ］．北京：科学技术文献出版社，2003： 388-3.

4.杜浩，郭锐，张晓强等。Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究，中华骨科杂志，2008，28(8)：638.

5.卢华定,蔡道章，王昆等．股骨近端髓内钉在股骨转子周围骨折中的应用，中国骨与关节损伤杂志，2005，20（4）：246-248.

6.骆剑敏，朱国庆，陈栋等．高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术治疗体会，中国骨与关节损伤杂志，2006，21（1）：60.

7.林石明，郑玉堂，陈联源等．DCS治疗股骨粗隆间骨折36例，中国骨与关节损伤杂志，2005，20(11)：778.

8.董小雄，戴守达，栾修荣等．微创原则在DHS治疗老年股骨粗隆间骨折中的应用，中国骨与关节损伤杂志，2005，20（5）：345.

9.孙昌俊，阎连元，金立国等．DHS微创治疗股骨粗隆间骨折268例，中国骨与关节损伤杂志，2006，21（8）：661.

10.宁兆刚，丁建华，张铁良等．DHS治疗老年股骨转子间骨折，中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3)：225.

11.邱海滨，刘明礼，赵学文等．股骨转子周围骨折手术相关并发症的原因和处理，中华骨科杂志，2008，28（3）：197-201.