检验申请批复单
承包单位：XXXXX 合同号：
监理单位：XXXXX 编 号：
A-8
| 工程项目 | XXXXX |
| 工程地点及桩号 | 隧道左线 |
| 具体部位 | 洞身仰拱 右幅填充 |
| 检验内容 | C15片石混凝土 （混凝土强度、仰拱填充厚度、顶面高程） |
| 要求到现场检验时间： | |
| 承包人递交日期、时间和签字： | |
| 质量证明附件： 1.仰拱填充现场质量检验报告单 C-1-67 2.混凝土浇筑检验记录表 C-2-16 3.仰拱填充检查记录表 C-4 | |
| 监理工程师意见：
签字： 日期： | |
| 承包人收到日期、时间： 签字： | |
仰拱填充现场质量检验报告单
承包单位：XXXXX 合同号：
监理单位：XXXXX 编 号：
C-1-67
| 工程名称 | XXXXX | 施工时间 | ||||||||||
| 桩号及部位 | 洞身仰拱 右幅填充 | 检验时间 | ||||||||||
| 项次 | 检 验 项 目 | 规定值或 允许偏差 | 检验结果 | 检验方法和频率 | ||||||||
| 1△ | 混凝土强度（MPa） | 在合格标准内 | 按附录D检查 | |||||||||
| 2△ | 仰拱填充厚度（m） | 不小于设计 | 合格 | 水准仪或凿孔量测或预埋钢筋量测：每20m检查一个断面，每个断面检查5点 | ||||||||
| 3 | 顶面高程 | ±15 | 合格 | 水准仪每一浇筑段检查一个断面 | ||||||||
| 自检结论： 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。 | ||||||||||||
| 质检负责 | 检测 | 复核 | ||||||||||
| 监理意见： 监理工程师: 日期: 年 月 日 | ||||||||||||
混凝土浇注检验记录表
承包单位：XXXXX 合同号：
监理单位：XXXXX 编 号：
表C-2-16
| 工程名称 | XXXXX | 施工部位 | 洞身仰拱 右幅填充 | ||||||||
| 混凝土标号 | C15 | 水泥品种及标号 | 复合硅酸盐 42.5级 | ||||||||
| 拌和方式 | 机械拌合 | 运输方式 | 砼灌车 | ||||||||
| 浇注起止时间 | 施工气温 | 常温 | |||||||||
| 水灰比 | 0.55 | 坍落度（mm） | 80-120 | ||||||||
| 配合比 | 每立方米混凝土材料用量（kg） | ||||||||||
| 水泥 | 粗骨料 | 砂 | 水 | 外 掺 剂 | |||||||
| 设计配合比 | 310 | 1171 | 748 | 171 | 3.1 | ||||||
| 施工配合比 | 310 | 1171 | 777.92 | 141.08 | 3.1 | ||||||
| 实测坍落度（mm） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 平 均 值 | |||||
| 85 | 105 | 90 | 120 | 110 | 82 | ||||||
备 注 | |||||||||||
| 自检说明： 经自检，以上各检测项目均符合设计及施工技术要求。 | 监理评语： | ||||||||||
XXXXX工程
仰拱填充检查记录表
承包单位：XXXXX 合同号：
监理单位：XXXXX 编 号：
C-4
| 工程名称 | XXXXX | 施工时间 | |||||||||||||||||||||||||
| 桩号和部位 | 洞身仰拱 右幅填充 | 检验时间 | |||||||||||||||||||||||||
| 基本要求 | 1、仰拱要结合拱墙施工及时进行，使支护结构尽快封闭。2、仰拱浇筑前清除积水、杂物、虚渣等。3、仰拱超挖严禁用虚土、虚渣回填。 | ||||||||||||||||||||||||||
| 实 测 项 目 | 项 次 | 检验项目 | 规定值或 允许偏差 | 检验结果或检验偏差值 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 合格率（%） | |||||||||
| 1 | 混凝土强度（MPa） | ||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 仰拱填充厚度（m） | 不小于设计≥1.18 | 1.19 | 1.20 | 1.22 | 1.21 | 1.23 | 100 | |||||||||||||||||||
| 3 | 顶面高程mm | ±15 | +13 | +15 | -12 | 100 | |||||||||||||||||||||
| 外观检查：混凝土表面密实，无蜂窝、麻面、气泡等现象。 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自检意见： 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。 | 监理意见： | ||||||||||||||||||||||||||
XXXXX工程
模板安装检查记录表
承包单位：XXXXX 合同号：
监理单位：XXXXX 编 号：
C-2-45
| 工程名称 | XXXXX | 起讫桩号 | ||||||||||||
| 施工部位 | 左线 洞身仰拱 右幅填充 | 安装日期 | 检验日期 | |||||||||||
| 顺序 | 检查项目 | 允许值 | 检查频率 | 检 测 值 | ||||||||||
| 1 | 相邻两板表面高差（㎜） | 2 | 每次立模 | 1 2 1 2 1 2 | ||||||||||
| 2 | 表面平整度（㎜） | 5 | 每次立模 | 4 5 3 5 2 3 | ||||||||||
| 3 | 轴线偏位（墙）（㎜） | 8 | 每次立模 | 7 8 6 5 8 6 | ||||||||||
| 4 | 模内长、宽尺寸（㎜） | 15 | 每次立模 | 15 12 14 13 12 15 | ||||||||||
| 5 | 支撑稳定情况 | 稳定、可靠 | 每次立模 | 稳定、可靠 | ||||||||||
| 外观要求 | 模内无杂物，模板接缝要密合。 | |||||||||||||
| 外观实际 | 模板支设稳定，模内无杂物，模板接缝密合。 | |||||||||||||
| 自检意见 | 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。 | 监理意见 | ||||||||||||
| 质检负责 | 检测 | 记录 | ||||||||||||
检验申请批复单
承包单位：XXXXX 合同号：
监理单位：XXXXX 编 号：
A-8
| 工程项目 | XXXXX |
| 工程地点及桩号 | 隧道左线 |
| 具体部位 | 洞身仰拱 右幅填充 |
| 检验内容 | 模板（模内尺寸、相邻两块高差、表面平整度、轴线偏位） |
| 要求到现场检验时间： | |
| 承包人递交日期、时间和签字： | |
| 质量证明附件： 1.模板检查记录表 C-2-45
| |
| 监理工程师意见：
签字： 日期： | |
| 承包人收到日期、时间： 签字： | |
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