1、本表单由安全员根据现场具体情况，在工程施工过程中邀请监理及相关班组对施工现场的临边、临口等安全防护措施进行检查。
2、在检查过程中发现不符合项立即与相关班组联系采取相应的安全防护措施。
3、本表应在每处临边、临口施工完成后进行安全防护设施的检查。
工程名称：合肥轨道交通2号线龙岗停车场 施工单位：中铁五局集团有限公司
| 序号 | 检查项目 | 检查标准 | 检查结果 | |
| 1 | 三宝 | 安全带、安全帽、安全网符合国家标准要求， “三证”齐全。高处作业配带安全带，进入施工现场戴好安全帽，脚手架用密目式标准安全网绑扎牢固。 | ||
| 2 | 楼梯口 | 楼梯临边设置二道栏杆，上杆1．2米，下杆米，楼梯井空间距较大应每二层设隔离防坠网(棚)。 | ||
| 3 | 预留洞口 | 楼地面短边尺寸大于2．5cm的预留洞口，必须使用工具化定型化的盖板，较大的利用结构配筋网。洞口周边设二道防护栏杆，强度符合要求，栏杆主柱间距不超过2m，口下方设安全网。 | ||
| 4 | 安全通道口 | 底层人员进出通道口，建筑的外人行道，搭设牢固可靠的防坠防护棚，10kN·m’冲击力，强度不够的设置双层防护棚，中间隔开0．7米。 | ||
| 5 | 电梯井口 | 电梯口必须装置—米高固定棚栏门，并挂醒目警告标志。 | ||
| 6 | 阳台边楼层周边 | 阳台边、楼层周边设置二道栏杆，高度1．2米、米， 防护栏杆上设置安全防护网。 | ||
| 基坑过沟槽边 | 基坑边、沟槽边设置二道防护栏．高度米、米，并设置安全防护网，夜间施工则设置红灯警示。 | |||
| 验收意见 | 安 全 员 | |||
| 监理工程师 | ||||
| 施工班组 负责人 | ||||
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