科室： 床号： 住院号： 病人姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 二、临床资料
入院时间： 年 月 日 时 入院情况：危 急 一般
入院诊断： 1、 2、
3、
三、医院感染情况
医院感染 是 否 感染日期： 年 月 日
病原学检查： 是 否 标本名称： 检验结果：阴性 阳性
医院感染诊断： 病原体名称：
社区感染 是 否 感染部位： 病原体名称：
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是 否
目的： 治疗 预防 治疗+预防
联用情况： 一联 二联 三联及以上 治疗用药送细菌培养：是 否
Ⅰ类切口围手术期使用抗菌药物：是 否 术前：30分钟—2h ≥1天 术后
| 抗菌素名称 | 给药途径 | 当日使用总剂量 | 调查前用药天数 |
| 易感因素 | 侵入性操作 | 与手术有关因素 |
| 1、新生儿 | 1、泌尿道插管（＞48小时） | 1、手术名称： |
| 2、高龄（＞65） | 2、气管插管（＞48小时） | 2、手术日期： |
| 3、糖尿病 | 4、使用呼吸机（＞48小时） | 3、手术部位： |
| 4、血液病 | 4、切口类型 I II III Ⅳ | |
| 5、肾功能不全（肾炎） | 5、穿刺（胸、骨、腹） | |
| 6、慢性肝病、肝硬化 | 6、置管引流（胸、 腹腔、胆道、脑室） | 5、麻醉方式 ：全麻 硬外 其它 ASA评级：I II III Ⅳ Ⅴ |
| 7、恶性肿瘤 | ||
| 8、化疗 | 7、内镜（胃肠、膀胱） | 6、手术持续时间： 小时 分 |
| 9、激素治疗 | 其它： | |
| 10、免疫抑制剂治疗 | 7、急诊手术： | |
| 11、WBC＜L | 其它： |
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