申请时间： 受理时间：
宁夏回族自治区建筑施工企业
安全生产许可证延期申请表
企业名称：
填报日期： 年 月 日
宁夏回族自治区建设厅制
企业法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）
郑重声明：本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（签名） （企业公章）
| 年 月 日 |
| 企业名称 | |||
| 注册地址（邮编） | |||
| 营业执照注册号 | 组织机构代码 | ||
| 经济类型 | 成立时间 | ||
| 联系电话 | 传真电话 | ||
| 电子邮箱 | 职工年平均人数 | ||
| 安全生产许可证 证书编号 | 安全生产许可证 发证日期 | ||
| 资质类别及等级 （已办理资质的填写） | 主项资质 | ||
| 增项资质 | |||
| 资质证书编号 | |||
| 法定代表人 | |||||
| 姓 名 | 性别 | 最高学历 | |||
| 职 务 | 职称 | 专 业 | |||
| 固定电话 | 移动电话 | ||||
| 安全生产考核合格发证单位 | 发证时间 | ||||
| 证书编号 | 证书有效期 | ||||
| 经 理 | |||||
| 姓 名 | 性别 | 最高学历 | |||
| 职 务 | 职称 | 专 业 | |||
| 固定电话 | 移动电话 | ||||
| 安全生产考核合格发证单位 | 发证时间 | ||||
| 证书编号 | 证书有效期 | ||||
| 分管安全生产副经理 | |||||
| 姓 名 | 性别 | 最高学历 | |||
| 职 务 | 职称 | 专 业 | |||
| 固定电话 | 移动电话 | ||||
| 安全生产考核 合格发证单位 | 发证时间 | ||||
| 证书编号 | 证书有效期 | ||||
| 序号 | 姓 名 | 级别 | 专业 | 安全生产考核合格情况 | |||
| 发证单位 | 发证时间 | 证书编号 | 证书 有效期 | ||||
| 安全管理机构负责人 | |||||||||||
| 姓 名 | 性别 | 最高学历 | |||||||||
| 职 务 | 职称 | 专 业 | |||||||||
| 固定电话 | 移动电话 | ||||||||||
| 安全生产考核 合格发证单位 | 发证时间 | ||||||||||
| 证书编号 | 证书有效期 | ||||||||||
| 专职安全生产管理人员 | |||||||||||
| 序号 | 姓 名 | 专业 | 安全生产考核合格情况 | ||||||||
| 发证单位 | 发证时间 | 证书编号 | 证书有效期 | ||||||||
五、特种作业人员简况
| 序号 | 姓 名 | 工种 | 特种作业操作资格证书 | |||
| 发证单位 | 发证时间 | 证书编号 | 证书有效期 | |||
遵守安全生产
法律、法规、规章
和工程建设强制性
| 标准情况 | |
| 受表彰情况 | |
| 生产安全 事故情况 | |
| 受处罚情况 |
市（县）建设
| 行政主管部门受理意见 | 负责人签字： （公章） 年 月 日 |
市建设行政主管
部门或自治区相关厅（局）
| 审核意见 | 负责人签字： （公章） 年 月 日 | |||
| 自治区建筑 工程安全监督 总站核准意见 | 负责人签字： （公章） 年 月 日 | |||
| 安全生产许可证 颁发管理机关审批意见 | 负责人签字： （公章） 年 月 日 | |||
| 安全生产许可证正本、副本载明的内容 | ||||
| 单位名称 | ||||
| 单位地址 | ||||
| 经济类型 | 主要负责人 | |||
| 发证日期 | 证书编号 | |||
| 证书有效期 | 年 月 日至 年 月 日 | |||
| 许可范围 | 建筑施工 | |||
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
