1例盆腔脓肿术后突发严重休克的护理体会

  摘要】脓毒性休克病情凶险，进展迅速，本文总结1例原因不明，但严重休克，且高度怀疑脓毒性休克患者救治过程中的护理体会，以期抛砖引玉，分享经验。

        【关键词】盆腔脓肿；护理；突发性休克

        【中图分类号】R473                   【文献标识码】B                   【文章编号】2095-1752（2019）11-0218-03

        1.一般资料

        患者，女，48岁，汉族，因“下腹痛二天，发热一天”急诊入院，B超示左附件异常，T 38.3℃。入院后予美林降温，法克、优诺安二联抗炎，行‘腹腔镜下盆腔粘连松解+腹腔镜下左附件切除术+腹腔镜下右侧输卵管切除术’。术毕患者突发血压降低，心率增快，立置CVC及ABP，并予血管活性药维持血压等抢救并转入AICU。转入诊断为休克、急性心衰、急性肾衰。

        患者入AICU时，意识昏迷，双瞳散大，呼吸循环不稳定。尿量为0，予床边CRRT。入科4h予置入主动脉球囊反搏。入科6h时患者SPO283%,ABP63/21mmHg，乳酸50.5。入科15h腹腔引流1000ml淡血性液体，共摄入液体8700ml，其中MAP3u，血浆1000ml，人血白蛋白100g，丙种球蛋白20g，甲强龙500mg，尿量500ml，液体正性平衡，入超5700ml。

        入科第二天双瞳5.0mm，皮肤出现散在红斑。第三天双下肢及左臀部左腰部皮肤出现散在水泡，水泡破溃，大量黄色渗液。入科第四天肝酶指标高，全身肿胀明显，且双下肢大面积张力性水疱。第五天右下肢皮肤颜色较深面积约3×5cm，该侧肌力为0。入科14天予气管切开。第17天予右下肢发黑皮肤切开清创行VAC引流。第30天仍床边CRRT中，后转出。

        2.护理

        2.1 密切监测生命体征，严格执行医嘱

        患者病情危重，随时有生命危险，需严密监测。若血乳酸浓度＞3.8mmol/L，生存率仅有33%[1-2]。本病例中患者入ICU时乳酸20.6，最高值为50.5。转入当晚体温较低，血温仅33度，亦有研究认为低温是机体的保护机制[3-4]。有研究证实感染性休克时应优先选择去甲肾[5-6]。然儿该患者对去甲以及其他血管活性药物不敏感，大剂量维持下ABP仅维持在63/21mmHg左右水平，经过一夜液体复苏后才略有改善。

        金博焕[7]对30例脓毒症休克患者护理体会中总结了胰岛素泵控降糖经验，但本病例在转入抢救中反复出现了低血糖症状。另外患者在抢救过程中出现过抽搐，会诊医生怀疑为诱发癫痫，在苏醒后患者出现下肢活动受限，关于重症相关原发颅脑损伤，有学者[8]认为或许未来无创脑氧监测可以解决部分问题。

        有研究认为左西孟旦相较于多巴酚丁胺更有助于肾功改善，本次病例中两者联合使用[9]。但患者在我院期间肾功未完全改善，一直持续床边CRRT中。

        图2 入科第十三天患者臀部皮肤

        2.2 皮肤护理

        入科第二天患者皮肤出现散在红斑，第三天患者双下肢以及左臀部出现大量水疱（见图1），并且破溃后有大量黄色渗液。会诊后普遍认为是张力性水疱，与患者循环差，毛细血管通透性改变相关，提高胶体渗透压，维持循环情况下利尿，补充白蛋白，减轻组织间隙水肿。虽然有很多大水疱自己破溃渗液，当班医生要求尽量不要弄破防止感染，而会诊医生则建议用无菌针尖刺破。我们的护理是避免受压，双下肢处垫水枕，已经破溃的予凡士林纱布覆盖，喷涂汇涵术泰后下垫柔软棉纱与尿垫，并及时更换，尽量保持干燥，后期予涂抹易孚凝胶，水疱于第五有所收敛，未有再增大与增多。第十三天有结痂趋势（见图2），但未痊愈。且右下肢皮肤发黑一直未好转，并且最终在上级医院进行了截肢。

        2.3 胃肠道及营养护理

        相关研究[11]已证实大黄可促进肠道蠕动，本患者早期使用大黄通便后，予相关营养支持，肠内与肠外营养均提供，且定期邀请营养科会诊。

        3.小结

        本病例为术后严重休克，主要考虑与感染相关，但并未确诊何种原因所致，高度怀疑为脓毒症休克合并多器官功能障碍，据统计全球每年有3150万人患脓毒症，死亡人数高达530万[12-15]。

        患者入科后予液体复苏、血管活性药物、抗感染、呼吸支持、营养支持、生命体征监护、保暖、PICCO监测、床边CRRT、IABP等，从存活与意识角度而言患者救治成功，从保持脏器功能完整角度而言，我们不够成功。尽管早期就发现了皮肤问题，特别是右下肢局部皮肤发黑，但最终患者在上级医院截肢。

        缩略词

        CVC:Central Venous Catheter 中心静脉导管。

        ABP: Arterial Blood Pressure 有创动脉血压。

        CRRT: Continuous Renal RePlacement TheraPy 连续肾脏替代疗法。

        PICCO: Pulse Indicator Continuous Cardiac OutPut 脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测。

        IABP: Intra-aortic Balloon PumP 主动脉球囊反搏。

        【参考文献】

        [1]李佳,杜艳雪,刘晓婷,等.血清降钙素原对细菌性脓毒血症患者生存状况的预测研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(24): 5534-5536.

        [2]尹小君.血清降钙素原、超敏 C 反应蛋白和血乳酸检测对脓毒症患者的诊断价值[J].中国卫生工程学,2018,17(4): 582-584.

        [3] 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular[J].Care Circulation,2010,122: 639.

        [4]周博,刘云,何先弟.低温治疗失血性休克[J].护理研究,27(10): 3078-3080.

        [5]杨建坤,赵丽.血管活性药物治疗脓毒症休克的研究进展[J].实用医学杂志,2018,34(11): 1808-1811.

        [6]邢适颖,董平栓,李志娟,等.去甲肾上腺素对感染性休克患者血流动力学与肾灌注的影响[J].中华医院感染学杂志,2018,28(19): 2905-2906.

        [7]金博焕,陆娟.30 例脓毒症休克患者护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(18): 249-250.

        [8]陈焕,王小亭.无创脑氧监测：临床意义与挑战[J].中华重症医学电子杂志,2018,4(3): 231-237.

        [9] Ukas lannemyr MD,Sven-erik ricksten MD-Ph-D,Bengt rundqvist MD-Ph-D.Differential Effects of Levosimendan and Dobutamine on GlomerularFiltration Rate in Patients With Heart Failure and Renal Impairment:A Randomized Double-Blind Controlled Trial[J].Journal of the American Heart Association,2018,7: 1-8.

        [10]王淑凤,吕 亚,沈莲花.创伤骨折后引起张力性水疱的护理体会[J].临床医药文献杂志,2017,4(55): 10785.

        [11] 康福新,刘润,朱毅,等.大黄鼻饲[J].海南医学,2018,28(5): 604-605.

        [12] Vanvught la KleinKlouwenberg-PM-SpitoniC-et-al.Incidence,risk factors,and attributable mortality of secondary infections in the intenssive care unit after admission for sePSIs

        [J].ＪＡＭＡ,2016,315(14): 1469-1479.

        [13]魏锋,敏,董海涛.ICU重度脓毒症的流行病学特点及预后影响因素的分析[J].中华医院感染学杂志,2018,28(10): 1469-1484.

        [14]曾翠,陈玉华,贾会学,等.ICU导管相关性血流感染调查研究[J].中华医院感染学杂志,2014,24(21): 5304-5305.

        [15] Fleischmannc S-cherag-A-Adhikari-NK-et-al.Assessment of global incice and mortality of hospital-treated sePSIs.current estimates and limitations[J].Am Jrespir Crit Care Med,2016,193(3): 259-272.