报告时间_______年___月___日___时___分
| 单位 | 报告人 | |||||
| 联系电话 | 通讯地址 | |||||
| 传真 | 电子邮件 | |||||
| 发生安全事件的信息系统基本信息 | 名称及 用途 | 硬件及 型号 | 操作系统 | 数据库 | 应用软件 | 系统安全 测评 |
| □是，已通过安全测评 □是，但未通过安全测评 □否，未通过安全测评 | ||||||
| 发生安全事件的信息网络基本信息 | 网络概况_________________________________________________ IP地址段_________________________________________________ 网络结构_________________________________________________ 主要网络设备_____________________________________________ 其它_____________________________________________________ | |||||
| 负责部们 | 负责人 | |||||
| 重大信息安全事件的简要描述（如以前出现过类似情况也应加以说明） | ||||||
| 初步判定的事件原因 | ||||||
| 当前采取的应对措施 | ||||||
| 本次事件的初步影响状况 | 事件后果 | □业务中断 □系统破坏 □数据丢失 □泄密 □其他___ | ||||
| 影响范围 | □局部 □大面积 □整个信息系统 □其它_________ | |||||
| 严重程度 | □一级 □二级 □________ | |||||
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