“XXXXX”教育课题鉴定
申 报 书
研 究 类 别
课 题 名 称
课 题 负 责 人
负责人所在单位
填 表 日 期
声 明
本鉴定申请的研究成果不存在知识产权争议；遵义市基础教育科学研究、教育教学实验领导小组办公室保护作者的知识产权，拥有宣传介绍、推广应用本成果的权力。特此声明。
课题负责人（签章）
年 月 日
填 表 说 明
一、本表仅适用于列入遵义市基础教育科学研究、教育教学实验领导小组批准立项的课题鉴定结题申请。
二、按照有关规定认真如实地填写表内栏目。无内容填写的栏目可空白；所填栏目不够用时可加附页。
三、“工作报告”、“研究总报告”、“课题成果公报”的写法和要求见该栏目的“内容提示”。
四、课题研究完成后直接向鉴定组织单位报送鉴定材料3套，每套材料包括：《成果鉴定申请•审批书》、课题最终研究成果（成果主件及必要的附件）、《课题申请•评审书》复印件。申请免于鉴定的，须报送鉴定材料2套；免于鉴定申请未获批准的，需再报送鉴定材料3套。
五、领导小组办公室通讯地址：遵义市路66号遵义市教育局，邮政编码：563000。
六、本《成果鉴定申请•审批书》及课题最终研究成果（成果主件及必要的附件）的电子版发至下列邮箱：********************.
一、基本情况
提交鉴定的
| 成果 | 成果主件 | ||||||||
| 成果附件 | |||||||||
| 申请鉴定方式 | |||||||||
| 原计划成果形式 | |||||||||
| 原计划完成时间 | 年 月 日 | ||||||||
| 通讯地址 | 邮编 | ||||||||
| 联系电话 | 电子信箱 | ||||||||
| 课题组主要成员名单 | |||||||||
| 姓 名 | 工作单位 | 职务和职称 | 承担任务 | ||||||
| 二、工作报告（不超过2000字） 内容提示：研究的主要过程和活动；研究计划执行情况；研究变更情况（课题负责人、课题名称、研究内容、成果形式、管理单位、完成时间等）；成果的出版、发表情况，转载、采用、引用情况；成果的代表作等。
| |||||||||
| 三、研究总报告（不少于5000字，可另附页） 内容提示：研究的基本观点和主要结论；研究方法的主要特色与创新；研究的突破性进展（理论上的新观点、实践中的新举措）；成果的社会影响；研究中存在的问题；今后的研究设想。 | |||||||||
| 重要的阶段性研究成果 | ||||||
| 序号 | 成果形式、成果名称 | 作者 | 字数 | 完成时间 | 出版单位或发表刊物 名称、期号 | |
| 课题组可提出可能影响评价公正性的专家, 建议回避鉴定本成果，并说明理由；建议回避鉴定的专家人数不得超过2人。 | |||
| 姓 名 | 单 位 | 职 称 | 建议回避鉴定的理由 |
理由：
| 证明材料（可另附页）： |
| 内容提示：成果是否达到鉴定要求；课题管理和经费使用是否符合规定。是否同意鉴定（或同意免于鉴定），鉴定所需经费是否有保证。 |
（公章）绥阳县洋川小学 负责人（签章）： 年 月 日 年 月 日 |
·是否同意上报遵义市教育科学研究院办公室鉴定
| ·其他意见 |
（公章）绥阳县教育局教研室 负责人（签章）： 年 月 日 年 月 日 |
公章 负责人签名：
| 年 月 日 |
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