编号：
| 1 | 申请人姓名：xxx | 性别：男 | 工作单位：xxx大学 | |||||||
| 2 | 常住地址：xxx大学18#575 | 邮编：xxxxxx | 电话：135xxxxxxxx | |||||||
| 3 | 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx | 申请资格种类及学科：高级中学教师资格 化学 | ||||||||
| 4 | 工作、政治 思想 表现 | 思想端正、政治立场坚定，工作、政治思想表现良好。 | ||||||||
| 5 | 热心社会公益事业情况 | 关心公益事业（官方组织的、被迫参与的，举例一到两个） 或 自觉主动参与公益事业（自己实施的，举例一到两个） | ||||||||
| 6 | 遵守社会公德情况 | 遵守社会公德 | ||||||||
| 7 | 有无行政处分记录 | 无 | ||||||||
| 8 | 有无犯罪记录 | 无 | ||||||||
| 9 | 其他需要说明的情况 | 无或自己对教师行业的看法或自己所获奖励 | ||||||||
| 10 | 鉴定单位 （全称） | xxx大学xxx学院学生工作办公室 | ||||||||
| 11 | 鉴定单位地址 | xxx大学xxx学院学生工作办公室 | 电话 | 邮编 | xxxxxx | |||||
| （单位）填写人（签名）： 填写日期： 2010年5月19日 （加盖单位组织人事部门公章） | ||||||||||
附：认定机关联系电话：
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由派出所或警署填写）。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范
4、本表必须据实填写。
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