病 历 卡
年 月 日
| 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 住址： | ||
| 1、首次癫痫发作日期： | 年 月 日；发病年龄： 发作频度： | |
| 2、发作时间： | 1、白天（ ） 2、夜间（ ） 3、日夜均有发作（ ） | |
| 3、发作持续时间： | 1、1-30秒（ ） 2、30-60秒（ ） 3、60秒以上（ ） | |
| 4、遗传家族史： | 1、基因遗传 2、精神创伤 3、疾病 4、外伤 5、早产 6、其它原因 | |
| 5、发作情况： | 1、口吐白沫 2、突然昏倒 3、尖叫 4、大小便失禁 5、四肢抽搐 6、其它 | |
| 6、发作症状： | 意识不清（ ） 思维正常（ ） 易激动（ ） 紧张（ ） 焦虑（ ） 精神不振（ ） 情绪低落（ ） 沮丧（ ） 淡漠（ ） 其它（ ） | |
| 7、治疗情况： | 第一次开始治疗时间： 年 月 日； | |
| 8、用药类别： | 1、苯妥英纳 2、卡马西平 3、丙戊酸钠（德巴金） 4、巴泰 5、奥卡西平 6、加巴喷丁 7、拉莫三嗪 8、其它药物； | |
| 9、舌 质： | 淡（ ） 红（ ） 舌苔：黄（ ） 白（ ） 厚（ ） 腻（ ） 湿（ ） | |
| 10、脉 象： | 浮（ ） 沉（ ） 细（ ） 数（ ） 弱（ ） 弦（ ） | |
| 11、脑电图检查： | 正常脑电图（ ） 异常脑电图（ ） 棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、病灶部位、高慢波 | |
| 12、智 力： | 1、正常水平（ ） 2、略低（ ） 3、低下（ ）； 脑CT、MRT结果： | |
| 13、发作类型： | 1、大发作（ ） 2、失神发作（ ） 3、局灶性发作（ ） 4、肌阵挛（ ） 5、点头发作（ ） 6、混合型发作（ ） | |
| 诊断： 首诊医师： | ||
| 复 诊记录 1 | ||
| 复 诊记录 2 | ||
| 复 诊记录 3 | ||
| 复 诊记录 4 | ||
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