血液净化技术操作规范

——血液净化技术操作规范

一、血液透析操作

（一） 血液透析操作的流程:如图： 物品准备→开机自检→安装管路及透析器→密闭式管路预冲→建立体外循环→血液透析→密闭式回血

（二） 操作步骤

1、物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对A、B 浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B 透析液连接。

2、开机自检

（1）检查透析机电源线连接是否正常。

（2）打开机器电源总开关。

（3）按照要求进行机器自检。

3、血液透析器和管路的安装

（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。

（2）查看有效日期、型号。

（3）按照无菌原则进行操作。

（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。

4、密闭式预冲

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

（5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5、建立体外循环（上机）

（1） 操作流程，如图：查对姓名、床号→设置血泵流速50-100ml/min→连接动脉端→连接静脉端→血管通路准备→打开血泵→开始透析治疗→记录透析机参数→测量生命体征

（2） 血管通路准备

1）动静脉内瘘穿刺

① 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

② 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

③ 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

④ 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm 以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素）作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

2）中心静脉留置导管连接

① 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

② 打开静脉导管外层敷料。

③ 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。

④ 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

⑤ 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。

⑥ 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

⑦ 分别消毒导管接头。

⑧ 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

⑨ 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

⑩ 医疗污物放于医疗垃圾桶中。

（3） 血液透析中的监测

1） 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。

2） 自我查对

① 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

② 根据医嘱查对机器治疗参数。

3） 双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4） 血液透析治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

5） 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。

6、回血下机

（1） 基本方法

1） 消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。

2） 插入无菌大针头，放置在机器顶部。

3） 调整血液流量至50～100ml/min。

4） 关闭血泵。

5） 夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。

6） 拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

7） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

8） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3 分钟左右。

9） 用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

10）整理用物。

11）测量生命体征，记录治疗单，签名。

12）治疗结束嘱患者平卧10～20 分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

（2） 推荐密闭式回血下机

1） 调整血液流量至50～100ml/min。

2） 打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

3） 关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

4） 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

5） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

6） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

7） 先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3 分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

8） 整理用物。

9） 测量生命体征，记录治疗单，签名。

10）治疗结束嘱患者平卧10～20 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。

11）听诊内瘘杂音良好。

12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

二、血液滤过操作

（一）操作流程如图：物品准备→开机自检→安装管路及滤器→密闭式管路预冲→建立体外循环→血液滤过→密闭式回血

（二）操作步骤

1、物品准备血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。

2、开机自检

（1）检查透析机电路连接是否正常。

（2）打开机器电源总开关。

（3）按照要求进行机器自检。

3、血液滤过器和管路的安装

（1） 检查血液滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。

（2）查看有效日期、型号。

（3）按照无菌原则进行操作。

（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。

（5）置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。

4、密闭式预冲

（1）静脉端向上安装血液滤过器，滤出液口放置在滤器上方。

（2）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（3） 机器在线预冲通过置换液连接管使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。

（4） 生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

（5） 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

（6）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5、建立体外循环（上机）

（1）血管通路准备

1）动静脉内瘘穿刺

① 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

② 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

③ 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

④ 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。

⑤ 根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

2）中心静脉留置导管连接

① 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

② 打开静脉导管外层敷料。

③ 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。

④ 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

⑤ 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。

⑥ 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

⑦ 分别消毒导管接头。

⑧ 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

⑨ 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

⑩ 医疗污物放于医疗垃圾桶中。

（2）血液滤过中的监测

1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。

2）自我查对①按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态；②根据医嘱查对机器治疗参数。

3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4）血液滤过治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给

予心电监护。

6、回血下机

（1）基本方法

1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。

2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。

3）调整血液流量至50～100ml/min。

4）关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。

5）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

6）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

7）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3min 左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min 后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

8）整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。

9）治疗结束嘱患者平卧10～20min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

10）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

（2）推荐密闭式回血下机

1）调整血液流量至50～100ml/min。

2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3min。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min 后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

8）整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。

9）治疗结束嘱患者平卧10～20min，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。

10）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

三、血液灌流操作

（一） 治疗前准备

1、灌流器的准备一次性应用的灌流器出厂前已经消毒，所以在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。

2、血管通路的建立与选择详见血液净化血管通路制备章节。

3、体外循环的动力模式

（1） 非外源性动力模式依靠患者良好的心功能与血压，推动体外血路中血液的循环。仅限于医院无专用设备的急诊抢救时，而且患者无循环衰竭时的治疗。

（2） 外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或CRRT设备，驱动并体外循环。

（二） 操作程序及监测

1、灌流器与血路的冲洗

（1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。

（2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。

（3） 启动血泵，速度以200～300ml/min，预冲盐水总量2000～5000ml 为宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。

（4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5％白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。

2、体外循环体系的建立冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以50～100ml/min 为宜），逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。

3、抗凝

（1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。

（2） 抗凝方案

1） 普通肝素一般首剂量～kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30 分钟停止追加。实施前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20 分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

2） 低分子肝素一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30 分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。

（3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节

4、体外循环血流量的调整一般以100～200ml/min 为宜。研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显着相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。

5、治疗的时间与次数灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2～3 小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2 小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6 小时。对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。

6、结束治疗与回血急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。

四、连续性血液净化治疗操作

操作规范以CVVHDF 模式，肝素抗凝为例。

（一） 治疗前准备

1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。

2、操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。

3、检查并连接电源，打开机器电源开关。

溶质浓度范围

钠135～145 mmol/L

钾0～4 mmol/L

氯85～120 mmol/L

碳酸氢盐30～40 mmol/L

钙~ mmol/L

镁~ mmol/L (可加MgSO4)

糖100~200 mg/dl ～ mmol/L)

4、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT 血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。

5、进行管路预冲及机器自检。如未通过自检, 应通知技术人员对CRRT 机进行检修。

6、CRRT 机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。

（二） 治疗开始

1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100ml/min 以下为宜。

2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。

3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT 机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。

4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。

（三） 治疗过程中的监护

1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。

2、机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。

3、核对患者治疗参数设定是否正确。准确执行医嘱。

4、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。

5、根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。

6、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。

（四） 治疗结束

1、需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。

2、按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min 以下，开启血泵回血。

3、回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。

4、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。

5）根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至治疗室内待用。

五、血浆置换治疗操作

由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行，主要程序如下：治疗前评估→建立血管通路→确定治疗处方→物品准备及核对→血浆置换治疗→并发症处理

（一） 总体流程

1、治疗前评估

（1） 医院资质建议双重血浆置换在三级甲等医院的血液净化中心进行。

（2） 常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能及与原发病相关的指标等。

（3） 由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其治疗模式，制定血浆置换治疗方案。

（4） 向家属及或患者交代病情，签署知情同意书。

2、建立血管通路参照血管通路章节，多为临时血管通路。

3、确定治疗处方

（1） 血浆置换频度取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔1～2天，一般5～7次为1个疗程。

（2） 血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量的1～倍为宜，不建议超过2倍。患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：

1） 根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算：血浆容量=（1-血细胞比容）× [b +（c × 体重）]其中：血浆容量的单位为ml，体重的单位为kg。b值：男性为1530，女性为8；c值：男性为41，女性为。

2） 血浆容量的估计可根据下述公式来计算：血浆容量= × 体重×（1 - 血细胞比容）体重的单位为kg。

（3） 抗凝

1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。

2） 抗凝方案

① 普通肝素一般首剂量～kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

② 低分子肝素一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。

③ 出血风险高的患者，也可在监测APTT下，给予阿加曲班。

3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节。

（4） 置换液的种类

1） 晶体液生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3～1/2，大约为500～1000ml。

2） 血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白，这些血浆制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。

3） 人白蛋白溶液常用浓度为4%～5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和（或）低钙血症；尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。

4） 其它低分子右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体替代物，可减少治疗的费用；但在体内的半衰期只有数小时，故总量不能超过总置换量的20%，并应在治疗起始阶段使用。适用于高粘滞血症。

4、物品准备及核对

（1） 按医嘱准备血浆分离器、血浆成份吸附器、专用血液吸附管路并核对其型号；准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、配置含有抗凝剂的生理盐水；准备体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。

（2） 常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。

（二） 操作程序

1、血浆置换前准备

（1） 准备并检查设备运转情况：按照设备出厂说明书进行。

（2） 按照医嘱配置置换液。

（3） 查对患者姓名，检查患者的生命体征并记录。

（4） 给予患者抗凝剂。

（5） 根据病情需要确定单重或双重血浆置换。

2、单重血浆置换流程

（1） 开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。

（2） 根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。

（3） 置换液的加温血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。

（4） 血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5 分钟， 无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～150ml/min。

（5） 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。

（6） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。

（7） 置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。

3、双重血浆置换流程

（1） 开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。

（2） 根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。

（3） 血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5 分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～100ml/min，血浆成份分离器的速度为25～30 ml/min左右。

（4） 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。

（5） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。

（6） 血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。

六、颈内静脉临时导管置管术

【适应证】

1．紧急血液透析或临时血液透析；

2．血浆置换；

3．血液灌流；

4．连续性肾脏替代治疗；

5．其他血液净化治疗；

【禁忌证】

1．绝对禁忌证

（1）．穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等；

（2）．拟插管的血管有明确新鲜血栓形成；

2．相对禁忌证

（1）．在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或外科手术史；

（2）．安装有起搏器；

【操作方法及程序】

一．体位

一般采取仰卧、头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。

二．穿刺点选择

可以分为前、中、后三种路经穿刺，以中路最为常用。

1．前路穿刺：

前路穿刺点和进针方式为以左手示指和中指在中线旁开，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

2．中路穿刺

中路穿刺点和进针方式为锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，针尖指向同侧乳头方向。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3．后路穿刺

后路穿刺点和进针方式为在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3～5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 

三．操作方法

现以中路插管为例加以具体说明，采用钢丝导入法（Seldinger法）。

1.病人取仰卧位，头低15°-20°，，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。

2.肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。

3.戴消毒手套，常规消毒，铺巾。

4.触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤进针点。

5.局麻后用局麻针试探颈内静脉的位置、深浅。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30-45°角指向尾端进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。

6.用注射器（可含有一定量生理盐水）接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针，预计针尖达到静脉浅面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压，徐徐进针，当针尖进入静脉时，常有突破感，回抽血流畅通。如果使用套管针，继续进针2-3mm，确保外套管入静脉腔。固定内针，捻转推进外套管。

7.旋转取下注射器，将导引钢丝插入，退出穿刺针。如导引钢丝插入困难，不能强行置入。

8.可用一小尖刀片在穿刺点作一小切口，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤至皮下，并进入颈内静脉。扩张时一定要确保导引钢丝尾段伸出扩张管末端，并确保扩张管沿导引钢丝移动，钢丝保持不动，可用一手拿住导引钢丝尾段保持固定，另一手将扩张管徐徐沿钢丝进入皮肤及皮下，如果皮下阻力较大，可以左右捻转扩张管并慢慢推进。

9.将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾部，将导管进入颈内静脉后，边插导管，边退出钢丝，回抽血液通畅。

10.用肝素生理盐水冲洗一次，如果紧急透析，可此时直接连接透析管路进行透析；如果非紧急透析，可用纯肝素或肝素盐水按照导管上标注的容量封管。

11.将导管缝合固定到皮肤上，覆盖敷料。

【注意事项】

1.导管选择：

           成年人导管的直径一般在11-14Fr，右侧颈内静脉一般选用长度为12-14cm,左侧颈内静脉一般选用长度为14-16cm。

2.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将  静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。 

3.3．应掌握多种进路的穿刺技术，避免在某一部位过度穿刺。

4.4．穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。 

5.5．穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入生理盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。 

6.6． 有条件可以在B超引导下穿刺，特别是在既往有过多次该部位插管史或穿刺不顺利的病人。

 【并发症及处理】

1．皮下渗血或血肿

   颈内静脉一般情况下压力不高，特别是病人在插管后取半卧位或坐位时，压力更低，不会造成大量出血。但穿刺时如损伤皮下小血管特别是颈外静脉、小动脉时，则有大量出血可能。如果误伤颈动脉，有可能会造成血肿。此时一般的处理是压迫止血，必要时请外科予以结扎止血。较大的血肿有压迫窒息的可能，必要时要紧急行气管插管并请外科处理。

    对于有动脉损伤的病人尽量暂停或后延透析，必要时可用无肝素透析。

2．气胸血胸或血气胸:

穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，如果少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果气胸严重甚至形成张力性气胸，这时应请外科医生紧急处理。  

在穿刺扩张或送管时撕裂静脉甚至将导管穿透静脉而送入胸腔内，会造成血胸，如果同时损伤肺组织，则可造成血气胸。如怀疑，可通过胸片明确诊断，密切观察病情变化，并请胸外科医生协助处理。

3．空气栓塞:

在穿刺时如果发生咳嗽、呼吸困难等表现时，要怀疑发生空气栓塞，应立刻让病人左侧卧位，吸氧，密切观察病情变化，必要时做好心肺复苏和机械通气的准备并请心胸外科协助处理。            

穿刺时应注意观察，发现去掉注射器后血液不向外流而是向体内流的时候，应该立即用手指堵住穿刺针末端，并尽快放入导引钢丝。

4．心律失常

导丝或导管进入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，严重的心律失常甚至可以造成病人猝死。 因此，操作中要密切观察病人心律的变化。一旦有严重心律失常发生，应立即中止置管，迅速判断原因，按照心律失常治疗原则处理。

 5．导丝断裂或导丝留在血管内 

    当导丝沿穿刺针送入血管时，如果发现不顺利，常常会抽出导丝，此时动作不可过于粗暴，否则有可能穿刺针锋利的针尖边缘会将导丝切断而导致一部分导丝留在体内；导丝送入血管成功后，扩张血管或者放置导管时，一定要确保导丝尾端长出扩张管或者导管末端，否则，再扩张或者送入导管时，会将导丝送入血管内。发生导丝断裂到血管内或者导丝全部进入血管内，应该请血管介入科室或血管外科协助解决。

6. 其他少见并发症

（1）神经损伤:

常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 

（2）纵隔损伤:

纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 

   （3）心肌穿孔:

由于导管太硬且送管太深直至右心房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：送管不宜过深，右侧颈内静脉导管长度一般为12-14cm。左侧颈内静脉导管长度一般为14-16cm。一定要正确选择规格合适的导管，并在插管后立即行胸片检查，如果发现插管过深，可向外适当拔出一部分导管并固定。 

七、 股静脉临时导管置管术

【适应证】

1．参阅临时导管颈内静脉置管术；

2．不能平卧特别是一些心衰的病人；

3．不能适应或者配合颈内静脉置管术；

【禁忌证】

1．参阅临时导管颈内静脉置管术；

2．插管同侧拟行肾移植手术；

3．同侧肢体有深静脉血栓；

【操作方法及程序】

一．体位

病人一般仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45°。特殊的病人，如心衰时的体位不能完全平卧，可采用半卧位。但完全的端坐位甚至前倾坐位则不适宜行股静脉置管。

二．穿刺点选择

可选用任一侧股静脉，但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，更常选用，如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧～1cm，腹股沟韧带下方2～3cm处作为穿刺点。

    三．操作方法

经选定穿刺点，针尖指向正中线上的肚脐进针。

其他步骤同颈内静脉穿刺。

【注意事项】

1.局部必须做皮肤清洁、严格消毒。

2.穿刺时不要过浅或过深，若过深时，应在渐退针的同时抽吸筒栓，即可抽出静脉血。如遇病人较肥胖或水肿明显，穿刺针与皮肤的角度可以适当加大，但避免垂直于皮肤穿刺，同时，一定将针头固定好。

3.若穿刺时，抽出鲜红色血液即示穿入股动脉，应另换注射器重新穿刺。

4.需用较长导管，一般股静脉临时导管的长度应该至少19cm,这样才能够到达下腔静脉。

5.易感染，如护理不当，易引起导管性菌血症。

6.影响病人活动，不能长时间使用。

【并发症及处理】

1.穿刺引起静脉穿透伤或误伤动脉，导致出血,形成血肿。局部血肿一般压迫即可。但要注意，腹膜后的大血肿可致命，需要外科处理。

2.股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。此种并发症需要外科处理。

3.其他的并发症请参阅颈内静脉置管。

八、 锁骨下静脉临时导管置管术

【适应证】

参阅颈内静脉临时导管置管术。

【禁忌证】

参阅颈内静脉临时导管置管术。另外，需注意以下禁忌证：

1．胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。

2．锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。

3．横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。

4．严重肺气肿。

【操作方法及程序】

一．体位

体位一般与同侧颈内静脉穿刺时的体位相同，经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。个别不能完全平卧的病人，可以半卧位，但尽可能接卧。

二．穿刺点选择

锁骨下静脉穿刺有上入路和下入路两种方式，上入路在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨的交界点为进针点，针尖与锁骨成45°与冠状面尽量保持水平并指向胸锁关节。下入路为目前使用最多的方式，一般在锁骨中、外三分之一交界处的锁骨下方进针，针尖指向胸锁关节，针干尽量贴近皮肤，向后并向上进针。

二．操作方法

现以锁骨下入路插管为例加以具体说明，采用钢丝导入法（Seldinger法）。

1．体位及常规准备见颈内静脉置管

2．在锁骨中、外三分之一交界处的锁骨下方做皮下麻醉并用局麻针指向胸锁关节做皮下浸润麻醉。针干尽量贴近皮肤或，向后并向上进针，进针时要先抽吸注射器，观察有无回血。一但发现回血并确认为静脉血，认准方向、角度和进针深度后拔出试探用的局麻针。如果全部针头进入皮下也未见回血，则退出局麻针，将针头向上或向下，针干与皮肤成15～20°再次试探进针。但不可反复多次多方向试探进针。因为未见回血的原因可能是局麻针头的长度不够，特别是进针点偏外侧时，而不是角度不对。

3．用注射器（可含有一定量生理盐水）接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针并保持适当的负压，徐徐进针，当针尖进入静脉时，常有突破感，回抽血流畅通。如果未见回血，按照上述局麻针的方式变换一下穿刺角度。

4． 其余步骤同颈内静脉置管 

【注意事项】

1.参阅颈内静脉临时导管置管术。

2.锁骨下导管比起颈内静脉导管应略长，一般为16cm左右，应选用规格合适的导管。插管后应根据胸片，做适当的调整。

【并发症及处理】

1．参阅临时导管颈内静脉置管术。

2．锁骨下静脉穿刺易损伤锁骨下动脉，一旦发生，不易压迫，可请血管外科或者胸科医生协助处理

3．胸导管损伤:

左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出或者出现胸腔内有乳糜胸水。此时应请胸科医生协助处理。 

九、中心静脉长期导管置管术

带涤纶套的中心静脉留置导管由于在皮下建立了一个皮下隧道（tunnel），并通过导管自身的涤纶套（cuff）与皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定相对于不带涤纶套的导管更加容易和牢固，并且感染的机会大大减少，使用时间大大延长。同时，该导管材料的生物相容性更好。长期导管的置管部位和临时导管一样，首选右侧颈内静脉。

【适应证】

1．内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者，因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。

2．内瘘手术多次失败，已经无法在肢作各种内瘘。

3．部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。

4．部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡

5．预期生命有限的患者。

6．预计短期内即可行肾移植的患者。

【禁忌证】

1．参阅临时导管颈内静脉置管术

2．绝对禁忌证：

穿刺部位、皮下隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。

3．相对禁忌证：

．拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管

．明显的出血倾向

【操作方法及程序】

一．体位

同相同部位静脉临时导管置管术。

二．穿刺点选择

1．首选右侧颈内静脉；

2．其他可选部位：左侧颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉。

3．具体穿刺点参阅相同部位的临时导管置管术

三．操作方法：

注意环境的无菌消毒，操作尽量在X光透视下进行，以方便调整导管位置。全程需要严格无菌操作。

下面以右侧颈内静脉长期导管留置术为例，讲述具体操作方法：

1．术者带口罩、帽子及无菌手套；

2．患者仰卧位，头向左偏，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）；

3．常规消毒右侧颈部及同侧前胸部位皮肤，铺巾。

4．用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉，然后针

尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30-45度角指向尾端进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。

5．用含有一定量生理盐水的注射器接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针，预计针尖达到静脉浅面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压，徐徐进针，当针尖进入静脉时，常有突破感，回抽血流畅通。根据抽出血液颜色和针头出血速度判断针头进入的是静脉而不是动脉；沿穿刺针放入导丝，随后拔除穿刺针，留下导丝约10-20cm在体外。

6．在体表标记好长期管出口位置，使导管的涤纶套在出口里面2-3cm处，并使导管的尖端位于右侧胸骨旁的第三、四肋间。

7．局麻后，在标记好的长期管出口处皮肤做一个约1cm的横行切口，沿切口向上、向内分离皮下组织形成皮下隧道至导丝出口处，并在导丝出口处做一1-2cm 切口；用隧道针将长期管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管cuff的位置于离出口约2-3cm处的皮下；

8．沿导丝放入扩张管扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘；拔除导丝和撕脱鞘芯，同时迅速用指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管；沿撕脱鞘腔放入长期管，向两侧撕开撕脱鞘至长期管全部进入；检查导管没有打折，如有打折，分离打折部位的皮下组织使得导管打折部位消失。

9．用注射器分别在长期管的动静脉端反复抽吸、推注，确保两端皆出血通畅。

10．X线下检查长期管的末端位于上腔静脉接近右心房的开口处，即投影标志位于右侧第三、四前肋间或第七胸椎。

11．按标注的动静脉管腔容积注入肝素原液或肝素盐水封管，夹闭夹子，拧上肝素帽。

12．缝合两个切口；缝线固定长期管的体外部分；无菌敷料覆盖伤口。

【注意事项】

1．左侧颈内静脉插管方法与右侧相同。因左侧颈内静脉入无名静脉的角度较大，撕脱鞘不要全部进入体内以避免损伤、刺破静脉壁。

2．因颈内静脉和颈内动脉的位置关系存在个体差异，有条件者可以在术前进行血管超声检查明确二者的位置关系以及中心静脉管腔通畅情况。

3．沿撕脱鞘放置长期管时注意动作要快，以免空气进入体内造成空气栓塞。对于中心静脉压力低的病人，可以在扩容后或采取头低脚高位进行操作，并可叮嘱病人在此时呼气末屏住气。

4．皮下隧道的弧度要大，避免长期管打折或扭转，以保证管腔通畅。

【并发症及处理】

1．参阅临时导管颈内静脉置管术。

2．由于长期导管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以导致导管出口在插管后长时间渗血，此时可压迫隧道区止血。

3．空气栓塞一旦发生，应立即让病人左侧卧位，并做好机械通气的准备，必要时请外科处理。

十、自体动静脉内瘘成形术

【适应证 】 

除外急性血液透析，所有需要维持性血液透析的患者都适合制作动静脉内瘘（AVF），但需要根据病人的病情掌握好时机，并根据病人的具体血管选择合适的部位。新的原始内瘘在穿刺使用前有一段成熟期, 最好病人透析前3--4个月制作内瘘或患者Ccr<25ml/min, Scr>4mg/dl时，提前制作内瘘；对于老年患者（特别是女性和消瘦的老年患者）、糖尿病患者、系统性红斑狼疮患者、伴有慢性肝衰或其他慢性多脏器衰竭的患者，应提前制作内瘘。

【绝对禁忌证 】

2同侧锁骨下静脉严重狭窄或/和血栓；

3乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流者；

4患者前臂Allen实验阳性（掌动脉弓缺如），禁止采用前臂内瘘端端吻合。

【相对禁忌证 】

1．同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管；

2．低血压或严重高血压；

3．心力衰竭未控制者；

4．手术局部皮肤炎症；或患者有系统性感染；

5．近端静脉过细或中心静脉狭窄；

6．晚期肿瘤等存活期有限的患者；

  【自体内瘘手术选择】

一、患者的血管选择：

       制作血管内瘘，患者的动静脉应该有足够的直径和长度，以便内瘘可以充分扩张和穿刺使用，动脉或静脉太细，吻合不易成功，或内瘘无法使用。病情需要者可采用超声检查，以便确定血管的选择，有关血管的理想条件：

静脉检查：

1．制作自体内瘘的静脉腔直径≥

2．用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm

3．静脉通路没有节段性狭窄或梗阻

4．上肢深静脉系统通畅

5．没有同侧中心静脉狭窄或梗阻

动脉检查：

1.两上肢的动脉压差不得超过20mmHg

2.动脉腔直径大于

自体动静脉内瘘制作优先次序：先非惯用手后惯用手，先远端后近端，先易后难，先上肢后下肢。自体内瘘先于人造血管搭桥内瘘和长期皮下埋置涤纶套导管。

一、桡动脉头静脉内瘘：

是建立动静脉内瘘的首选部位，最早的动静脉内瘘为近腕部的动静脉侧侧吻合（Brecia 标准内瘘），后来演变为静脉端和动脉侧的吻合，端端吻合在技术上较为容易，但对于有外周动脉病变和长期血透患者，有远端手部缺血风险；（静脉端-动脉侧）端侧吻合不容易发生手部静脉高压。

头静脉、桡动脉端侧吻合的吻合技术要点：

1、手术在局麻下进行，采用1%利多卡因或普鲁卡因局麻，亦可实行臂丛麻醉，对儿童及不合作者更应充分麻醉；

2、切口选择尽量使静脉有足够的长度以便穿刺，充分游离头静脉长度大于2cm，结扎静脉分枝，避免神经损伤；

3、桡动脉位于前臂屈肌肌群中，在深筋膜纤维鞘下，寻动脉脉搏分离桡动脉1-2cm并结扎分枝；

4、根据头静脉的长度和直径大小，决定切开动脉壁的口径，动、静脉中应用肝素生理盐水充满，吻合血管采用7-0无创血管缝合丝线，端端吻合时采用间断缝合，端侧和侧侧吻合时，下壁一般采用连续缝合，上壁采用间断缝合，尽量保持血管壁外翻和全层缝合；个别病人的端侧吻合桡动脉和头静脉间距离过远，这时吻合口易使血管形成一定张力或成角。放松血管夹时吻合口应有波动及颤动，如仅有搏动应考虑缝合有不当之处，除外低血压等全身因素外应考虑重新缝合吻合口。

二、上臂内瘘

上臂内瘘是前臂内瘘失败或长期使用闭塞后的主要选择，在糖尿病、肥胖以及儿童患者，上臂内瘘通常作为首选的手术部位。在进行上臂动静脉内瘘前，仍然需要进行常规检查，以确定血管走行，血管直径，有无狭窄及闭塞。对于血管较为表浅者，临床检查即可确定，对于较为肥胖或血管从皮肤外观不十分清楚以及有同侧锁骨下静脉插管史者，应进行血管造影检查。否则可能导致上臂动静脉内瘘失败，或者上臂严重肿胀、疼痛等。

1、选择血管：上臂动静脉内瘘是采用肘部以上血管行动静脉吻合，动脉多采用近肘关节处肱动脉主干或其较大分支，静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支和贵要静脉等，通常采用肱动脉和头静脉或肘正中静脉或贵要静脉（移位）吻合。静脉血管直径应不小于3mm，并且全长均应通畅。过于肥胖者，由于静脉位置较深，穿刺困难，已不适宜手术。

2、切口问题：皮肤切口选择在肘窝上方，在肱二头肌肌间沟下方，肱动脉最表浅部位、贴近动脉处。动脉必须采用侧切口，静脉可以采用端或侧切口与动脉吻合；对于反复多次造瘘，剩余血管非常宝贵，尽可能不要结扎或切断远端可供穿刺的静脉，通过正中静脉和肱动脉侧侧吻合可以使肘窝部近心端和远心端连接的头静脉段都可以充盈，延长瘘管使用时限。

3、静脉转位：如果没有合适的头静脉，可以采用贵要静脉转位后与肱动脉进行内瘘吻合。贵要静脉位于上臂内侧并被深筋膜所覆盖，血液透析时穿刺困难较大，既不利于工作人员穿刺也不便于患者活动。手术方法：通常需要臂丛麻醉或静脉麻醉，手术切口位于上臂内侧，常需从腋窝沿归要静脉血管走行到肘关节横纹甚至以下部位，以充分暴露整条贵要静脉，仔细分离贵要静脉，并接扎其分支，注意不要损伤中部的神经皮支(其与贵要静脉走行相近)，当分离足够长度的贵要静脉后，从远端结扎。用特制的金属扩张器于前臂皮下作弧形隧道，将贵要静脉由皮下隧道送出，并与肱动脉主干行端侧吻合术，方法同前，创伤较大。

该手术注意事项：

1、手术方法难度较大，需要作好充分的术前准备，

2、术中尤甚注意仔细结扎所有的血管分支，以防术后皮下出血，血肿，由于该内瘘流量较大，发生窃血综合征的机会也升高，术中应经常触摸桡动脉搏动，以观察其变化情况，以及早发现窃血综合征并进行纠正。

3、行血管吻合的动脉切口应小于血管直径的75%，并且不要超过7mm，这样对防止窃血综合征的发生，有一定的作用。

4、所作的皮下隧道的位置应远离切口几厘米，以便防止伤口愈合后疤痕影响血管穿刺，同时应注意转位血管的置放适当，特别注意不要有张力或扭曲。对于皮下隧道的制作亦有一定要求，深度适中，既不可过深亦不能过于表浅，前者不利于透析穿刺，后者则常常会皮下出血。

【内瘘的成熟与穿刺】

术后4--6周后，经过血流的冲击静脉血管已动脉化，静脉管腔扩张、管壁增厚，而新的AVF何时进行穿刺需加以正确判断，当内瘘不够成熟穿刺使用时易发生出血、血肿和感染等并发症，一般穿刺时间应在术后4--6周，达到下列条件是理想内瘘成熟的标志：

1.内瘘血流量>600ml/min， 

2.皮下可见静脉血管直径>6mm， 

3.血管处在皮下深度<6mm，

4.可供穿刺血管60mm以上，血管边界清晰可见。

【动静脉内瘘手术后的早期并发症与处理】

一、出血和血肿： 

伤口出血和血肿并发症易发生在术后24小时内，常发生在麻醉穿刺点及手术切口处，急诊处理应对出血部位进行压迫，伤口渗血严重者需要打开切口止血，仔细检查皮下组织和内瘘口出血点，如发现内瘘吻合口漏血需要重新修补吻合口。

二、肿胀手综合征

由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。

三、血栓形成  

通常原因是局部组织肿胀压迫、吻合口或静脉回流段狭窄、吻合血管成角、血管张力过大、血管内膜吻合不佳、低血压、患者高凝状态等。早期发现内瘘血栓形成，应该认真检查血栓的原因，多在内瘘血栓部位重新手术，清除血管内血栓，再吻合瘘口恢复原来的动静脉内瘘。

三、感染  

血管手术应严格无菌操作，必要时术后应用抗生素，尤其在糖尿病等易感病人更是如此。早期轻度内瘘局部皮肤感染，需静脉使用抗生素，一般选择广谱或抗革兰氏阳性球菌为主的抗生素，并密切观察伤口情况，严重伤口感染可导致内瘘破裂和大出血。动静脉内瘘血管发生感染应将血管结扎，重新选择其他部位制作内瘘，如果内瘘感染通过抗菌治疗有效，疗程需要2周以上。

四、窃血综合征

全身性动脉硬化及糖尿病者易发生，术后病人常感手部发冷或无力，较重者感手部疼痛及麻木、检查时发现手背浮肿或紫绀。当术前存在动脉损伤时也易发生窃血综合征；轻度的窃血在术后一月左右可自行改善，较重者应重新手术以减少瘘口血流量，桡动脉、头静脉吻合口发生窃血的机率较低。

五、心衰  吻合口大的内瘘，特别是上臂内瘘手术，血压高或基础心功能不良患者可能发生心衰。上臂内瘘和大腿部位内瘘由于血流量大，较易引起心衰，前臂内瘘发生心衰比较少见。一旦发生，必须积极处理基础疾病，并可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰必须闭合内瘘，改用长期导管或腹透。

十一、透析机消毒

（一） 透析机器外部消毒

1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

（二） 机器内部消毒

1、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒

2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

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