巡查日期： 年 月 日
| 巡查班次：早班 | 巡查时间： | 巡查人员签字： | ||
| 巡查部位：加气岛、门站调压计量撬、站房、营业充值间、工艺装置区、压缩储存区等 | 负责人审核签字： | |||
| 巡查内容 | 巡查情况 | 备注 | ||
| 1、用火（动火）、用电安全情况 | □正常□异常 | |||
| 2、安全出口、疏散通道通畅情况；安全疏散指示标志、应急照明完好情况 | □正常□异常 | |||
| 3、消防设施、器材和消防安全标志在位完好情况 | □正常□异常 | |||
| 4、站房各防火门是否处于关闭状态 | □正常□异常 | |||
| 5、站内人员在岗情况 | □正常□异常 | |||
| 6、其他消防安全情况 | □正常□异常 | |||
| 巡查班次：中班 | 巡查地点： | ||
| 巡查人员签字： | 负责人签字： | ||
| 巡查内容 | 巡查情况 | 备注 | |
| 1、用火、用电安全情况 | □正常□异常 | ||
| 2、安全出口、疏散通道通畅情况；安全疏散指示标志、应急照明完好情况 | □正常□异常 | ||
| 3、消防设施、器材和消防安全标志在位完好情况 | □正常□异常 | ||
| 4、常闭式防火门是否处于关闭状态，门边是否堆放物品影响使用 | □正常□异常 | ||
| 5、消防安全重点部位的人员在岗情况 | □正常□异常 | ||
| 6、其他消防安全情况 | □正常□异常 | ||
| 巡查班次：晚班 | 巡查地点： | ||
| 巡查人员签字： | 负责人签字： | ||
| 巡查内容 | 巡查情况 | 备注 | |
| 1、用火、用电安全情况 | □正常□异常 | ||
| 2、安全出口、疏散通道通畅情况；安全疏散指示标志、应急照明完好情况 | □正常□异常 | ||
| 3、消防设施、器材和消防安全标志在位完好情况 | □正常□异常 | ||
| 4、常闭式防火门是否处于关闭状态，门边是否堆放物品影响使用 | □正常□异常 | ||
| 5、消防安全重点部位的人员在岗情况 | □正常□异常 | ||
| 6、其他消防安全情况 | □正常□异常 | ||
2、防火巡查应当填写巡查记录，异常情况在备注栏注明，巡查人员及场站现场负责人应当在巡查记录上签名。
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